Las privatizaciones, en el epicentro del debate sanitario desde hace dos décadas
Dos expertos discuten sobre la necesidad de reformas en la sanidad pública, con especial atención a las controvertidas concesiones hospitalarias que el PP de Madrid llevó a la primera línea política a partir de 2003
Hace ahora 20 años, poco antes de los comicios autonómicos de 2003, Esperanza Aguirre puso por primera vez la sanidad pública en el centro de la lucha electoral. La dirigente del PP, que aspiraba a ser elegida presidenta de la Comunidad de Madrid, dejó a casi todos con la boca abierta al prometer siete nuevos hospitales en una región que ya tenía 17. La propuesta pilló con el pie cambiado a la oposición de izquierdas, pero incluso dentro de las filas de su partido fueron muchos los que torcieron el gesto al escuchar a la candidata. “Sería muy rentable políticamente hacer un hospital en cada municipio, pero poco compatible con la responsabilidad de un gestor público”, había dicho solo unos meses antes el entonces consejero de Sanidad de Madrid, el también popular José Ignacio Echániz.
La política sanitaria no había sido nunca ajena a la contienda política. Ya fuera para consolidar la sanidad pública como un derecho universal —Ley General de Sanidad de Ernest Lluch (1986)—, impulsar su modernización —Ley de Nuevas Formas de Gestión de 1997—, transferir las competencias sanitarias a las comunidades o, en el caso del PP valenciano, dar los primeros pasos hacia la privatización, este pilar del Estado del bienestar había ocupado de forma recurrente un lugar destacado de la agenda. Pero fue Aguirre la que con sus promesas de tinte neoliberal —los siete hospitales fueron construidos y gestionados por empresas privadas, aunque financiados con dinero público— catapultó a la sanidad como uno de los mayores catalizadores del debate político.
No es casual que desde entonces este haya sido el motivo de muchas de las grandes manifestaciones vividas en España y que, en ocasiones, la intensidad del debate que rodea las privatizaciones haya opacado otros asuntos importantes que afectan al sistema, como la falta de financiación o la necesidad de reformas, algo que se ha hecho especialmente evidente en la pospandemia.
Según un estudio de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, publicado este mes, las comunidades con mayor grado de privatización de la red sanitaria son Madrid, Cataluña, Baleares y Canarias; las que menos, Castilla-La Mancha, Extremadura y Cantabria. Otro informe, elaborado por el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, señala que en Madrid es donde más dinero se destina a la sanidad privada: de cada 100 euros de gasto sanitario total, 66 corresponden al gasto de la Administración para financiar la red sanitaria y 34 a lo que ponen los madrileños de su bolsillo para ser atendidos en la privada, según este informe.
Más allá de la refriega política, ¿han mejorado la eficiencia del sistema sanitario las privatizaciones emprendidas por el PP en algunas comunidades? ¿Suponen estas medidas un riesgo para la cohesión social y la salud pública? Dos expertos han debatido sobre ello para EL PAÍS. José Ramón Repullo, profesor emérito de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III), se muestra crítico con las políticas privatizadoras. Ignacio Riesgo, médico, consultor, exgerente del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) y exdirector de Sanidad de PricewaterhouseCoopers, por el contrario, defiende las aportaciones hechas por el sector privado.
José Ramón Repullo. La privatización supone la quiebra del precario equilibrio existente entre los sectores público y privado, en favor del segundo. Es algo que beneficia a unos pocos, daña a muchos y afecta negativamente a todos. El fortalecimiento del sector privado en la sanidad española en estos últimos años es un hecho y está vinculado al debilitamiento del sistema sanitario público y al deterioro que perciben los pacientes.
Ignacio Riesgo. Como punto de partida: la colaboración del sector público con el privado es buena para ambas partes. Lo público puede abordar así ciertos problemas, como las listas de espera, y la competencia de facto que se establece con el sector privado le lleva a ser más eficiente y mejorar la gestión. El sector privado, por su parte, también gana al aumentar su actividad e impregnarse de la lógica del servicio público.
J. R. R. Aumentar las partidas del gasto sanitario público que van al sector privado no es algo inocuo para el sistema. Se le restan recursos [a la red pública] mientras se le sigue exigiendo que atienda a los pacientes más complejos y que implican un mayor gasto. La sanidad privada buscará y rentabilizará aquellos pacientes y procesos de menor complejidad y con mayor margen potencial. La falta de inversión y pérdida de calidad percibida en lo público provoca la fuga de clases medias hacia los seguros médicos privados complementarios, la llamada privatización inducida. Es el primer paso hacia una sanidad dual, con un sistema público para las clases desfavorecidas y seguros privados para quien pueda pagarlos, aunque luego lo previsible es que se acabe pidiendo a los gobiernos que asuman parte de su coste. Es un proceso que rompe todos los consensos.
I. R. Los problemas de lo público se deben sobre todo a la ausencia de reformas, especialmente en todo lo referente a los modelos de gestión y al régimen de personal. Es algo a lo que ya apuntaba el Informe Abril en 1991 y han pasado tres décadas y poco se ha hecho. Esto está en el origen de los grandes problemas y todo lo demás es una consecuencia: ineficiencia, mayores costes, rigidez en la gestión... El sistema necesita una profunda reforma y esta no será posible sin la colaboración del sector privado.
J. R. R. Hay que hacer reformas e innovar en las formas de gestión. Pero si entra en juego el sector privado, hay que preguntarse: ¿los riesgos se trasfieren o no se transfieren a la empresa? Porque privatizar un centro sanitario para que la empresa gane dinero si va bien y el sector público lo rescate si va mal no parece razonable. Y aquí hemos visto que hay dos cuestiones importantes. La primera la podemos llamar “las amistades peligrosas”, es decir, las dudas sobre la connivencia entre el poder político que impulsa una concesión y las empresas que recogen ese contrato. Y, en segundo lugar, tenemos que plantearnos si tenemos capacidad técnica para controlar de forma adecuada desde el sector público los servicios externalizados, porque el riesgo de pagar más por servicios peores puede ser muy grande.
I. R. Hay un gran tema de fondo y es si es legítimo el ánimo de lucro en sanidad. Las empresas tienen que ganar dinero y cumplir las leyes, son sus dos obligaciones máximas. Algunos dicen que esto hace que no estén preparadas para colaborar con un servicio público, porque al retribuir a los accionistas vía dividendos están restando dinero de la asistencia a los pacientes. Pero este problema de partida puede compensarse con flexibilidad en la gestión, innovación y eficiencia. Con las concesiones hemos visto que la empresa privada es capaz de ofrecer calidad a menor precio, con satisfacción de pacientes y profesionales, y sin listas de espera. Y eso es lo realmente importante.
J. R. R. Cuando se afirma que los hospitales privatizados tienen unos menores costes se ignoran algunas cosas importantes. Una es que son nuevos, con plantillas bien diseñadas y jóvenes, formas de gestión modernas... Otra es el tamaño. Los grandes hospitales públicos, por el lugar que ocupan en el sistema, requieren modelos de organización complejos, lo que les lleva a incurrir en mayores costes. Así que cuando se destaca que los nuevos hospitales privatizados hacen este u otro acto médico a menor precio que los hospitales de referencia, probablemente sea porque son nuevos y pequeños (o medianos), no porque sean de gestión privada. En Andalucía, por ejemplo, las empresas públicas también han obtenido excelentes resultados en términos de eficiencia técnico-productiva.
I. R. Un problema grave de la sanidad es que el debate está plagado de apriorismos ideológicos y sectarismo. El PP desmantela ahora estas empresas públicas en Andalucía, lo que es una pérdida importante. Y Valencia pone fin a las concesiones, que es un modelo que ha dado grandes frutos y podría haber dado más. Todo esto genera una distancia que parece insalvable entre empresas y administraciones. Esto es una tragedia porque el sector público necesita reformas y creo que no se avanzará sin la colaboración del sector privado. Y el sector privado no ganará peso en sanidad si no es en colaboración con el sector sanitario público.
J. R. R. Es lógico que la privatización sea recibida con cierto recelo por parte de la población. En Madrid, desde el primer momento, los nuevos hospitales tenían una base de oportunismo político y mala planificación. Se pusieron los hospitales allí donde Esperanza Aguirre estimaba que le iban a dar una ventaja. Además, se utilizó un método que tenía un peligro enorme: hoy prometes un hospital, lo construyes en los siguientes cuatro años, lo inauguras antes de las siguientes elecciones y el coste lo trasladas a las siguientes legislaturas, o sea, a la próxima generación, con contratos que a veces llegan a durar 30 años. Si a todo esto le sumamos la sospecha de intereses ocultos entre gobiernos y empresas concesionarias, es comprensible que se produzca cierto rechazo social.
I. R. Si miramos las concesiones, aunque hayan obtenido buenos resultados de gestión, podemos decir que el balance final no es bueno. Han quedado muy vinculadas al PP en el imaginario popular. La Comunidad de Madrid, además, ha tenido un problema gravísimo de comunicación y negociación con los profesionales. Desgraciadamente, en España no hay ninguna concesión que haya vivido bajo otro partido político, si no es para revertirlo, como ha hecho ahora la Comunidad Valenciana. Lo curioso es que ni siquiera sabemos si el PP quería desarrollar un modelo específico de concesiones o eran apuestas regionales, porque la verdad es que el partido nunca las ha apoyado en los programas a nivel nacional.
J. R. R. Yo creo que las concesiones eran un experimento que podría perfectamente haberse reconducido dentro de las llamadas nuevas formas de gestión en el ámbito público. Es decir, modelos basados en empresas públicas, fundaciones, consorcios... que permitan una modernización de la gobernanza y la gestión sin quitar recursos ni debilitar a lo público. Hay una falta de ambición a la hora de aplicar algunas medidas que, desde lo público, podrían mejorar la eficiencia del sistema. Otra asignatura pendiente es Muface, un privilegio solo para una parte de la población, los funcionarios, muy difícil de justificar y que también es una forma de privatización de fondos públicos.
I. R. Para ser un privilegio, resulta que es más barato. No creo en los grandes principios que den más o menos coherencia al sistema, sino en los datos y resultados. Y Muface es una cosa que funciona bien y muy apreciada por los funcionarios. Hay estudios que muestran que las aseguradoras privadas llegan a perder dinero y que esto no se solucione es una muestra del mal entendimiento entre la Administración Pública y las empresas. Eliminar Muface aumentaría el gasto público y las listas de espera.
J. R. R. Sí es un privilegio y lo de que sea más barato puede ser discutible. La única razón por la que Muface sigue existiendo es porque la mitad o más de diputados y responsables políticos forma parte de este sistema y no es habitual que la gente vote en contra de sus intereses. Nadie habla de eliminar Muface ahora de golpe. Bastaría con hacer permanente el paso al sistema público, que ahora es reversible, para que con el paso de los años el sistema se fuera extinguiendo.
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