Eshowe, el pueblo que doblegó la pandemia de sida

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Esta es una historia asombrosa. Es la historia de Eshowe, un lugar en un rincón de Sudáfrica, en territorio zulú que, sin muchos elementos a su favor y varios problemas a cuestas, consiguió lo que parecía imposible: reducir el sida a su mínima expresión. No hablamos de un sitio cualquiera. En Eshowe sobra pobreza, falta empleo y sobre todo, es uno de los puntos calientes del VIH en Sudáfrica, el país más afectado del mundo, donde unos 7,5 millones de adultos y niños portan el virus, 200.000 se contagian cada año y otros 75.000 fallecen, según ONUSIDA.

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En Eshowe, donde hace una década una de cada cuatro personas tenía VIH, han logrado alcanzar y superar la meta planteada por las Naciones Unidas para 2020, la conocida como 90-90-90, esto es: que el 90% de la población seropositiva conozca su estado, que el 90% de ellos esté siguiendo un tratamiento antirretroviral y que el 90% no presente una carga viral detectable. Aquí han sobrepasado las expectativas y, además, lo han logrado un año antes de lo previsto: en 2019, su 90-90-90 era un 90-94-95, superior a la media de Sudáfrica, que es de 85-71-86.

¿Y cómo han conseguido esto? Hay que viajar allí y verlo.

Eshowe está a dos horas en coche del aeropuerto de Durban, capital de Kwazulu Natal, en el sureste de Sudáfrica y es la principal ciudad de la región de uMlalazi. Es una zona eminentemente rural, con una población de unos 215.000 habitantes, de los que 14.000 residen en el núcleo urbano, donde se agolpan algunos centros comerciales, innumerables tiendas formales e informales, un par de iglesias, mucho trasiego de gente y de vida callejera... Aquí se encuentra también la sede de Médicos Sin Fronteras, quienes arrancaron en 2011 una estrategia llamada Bending the Curves (Doblando las curvas).

Cualquier explicación centrada en los informes al respecto resulta hasta tediosa: muchas cifras, muchas siglas, muchas definiciones de enfoques, de estrategias, de los actores que tomaron parte... Pero, en resumen, lo que se hizo aquí fue poner a todo el mundo a trabajar. Y cuando se dice a todo el mundo, es a todos: a las pequeñas clinicas rurales, a los grandes hospitales provinciales, a los líderes comunitarios y a los curanderos, que cuentan con la plena confianza de los vecinos, especialmente en el campo, a los voluntarios, a los profesores de las escuelas... Siempre en alianza con el departamento de Sanidad del Gobierno, cuya complicidad era esencial para llevar a cabo cualquier campaña.

A todos se les dieron unos objetivos muy concretos: prevenir las nuevas infecciones de VIH, incrementar la realización de pruebas de detección del virus, facilitar el acceso de los pacientes a cuidados médicos y apoyarles para que siguieran a rajatabla el tratamiento, algo indispensable para controlar la enfermedad. La labor se llevó a cabo a través de un gran trabajo de información y sensibilización, pero, sobre todo, mediante una herramienta que se reveló fundamental: acercar los servicios médicos a las personas en vez de esperar a que estas fueran en busca de estos que, por otra parte, igual ni sabían de su existencia.

Para ello no hubo que montar enormes y carísimas infraestructuras, sino todo lo contrario: un paseo por Eshowe, por la ciudad, descubre unos sencillos puntos de atención al paciente que, a primera vista, pueden parecer poca cosa: son contenedores de metal blancos decorados con los lazos rojos del VIH, con eslóganes como Stop TB (stop tuberculosis)... Pues fue en estos pequeños habitáculos donde se comenzaron a ofrecer servicios como los test de detección de VIH y tuberculosis, pero también otros muy útiles: como la medida del azúcar en sangre (en este país más de 4,5 millones de adultos, el 12,5% de todos, son diabéticos), toma de tensión, pruebas de embarazo, rastreo de contactos, reparto de preservativos masculinos y femeninos... Por tener una idea aproximada del impacto: cada año, entre 2015 y 2018, se distribuyeron una media de 1,35 millones de condones desde los dos hospitales, las diez clínicas y los incontables puestos de salud como este.

En una de estas instalaciones, junto a la calle principal de Eshowe, trabaja desde hace un par de años Simangele Dube, agente de salud comunitaria y miembro de Shintsha Health Initiative (SHINE), una ONG local fundada por un grupo de mujeres con VIH que también participa en esta iniciativa. Apenas hay espacio para la silla y la mesa con todo el material de trabajo dentro, pero no necesita más. “Los clientes [nadie dice pacientes] me conocen, yo me siento aquí y me cuentan sus preocupaciones, pues a veces vienen con muchos problemas; a veces no entienden nada sobre VIH o sobre sexualidad”, cuenta sobre su trabajo.

Además de asesorar sobre salud sexual y hacer pruebas de detección, sobre todo se dedica a ahorrarles caminatas a sus vecinos hasta el hospital cuando simplemente tienen que recoger sus fármacos. “Tengo una lista con los nombres de los pacientes y les doy a cada uno lo que tiene prescrito, pero no a los nuevos; ellos tienen que ir al hospital, allí les prescriben el tratamiento, y entonces ya me envían la información y pueden venir. Solo una vez que tienen el diagnóstico y la medicación ajustada”, aclara. “La razón de que no podemos dar medicación a nuevos pacientes es porque alguien se está iniciando en el tratamiento con ARV necesitar ser monitorizado por un médico para ver si tiene efectos secundarios y acabar de ajustar las dosis”, completa Celiwe Dlamini-Ndlovu, subcordinadora de proyectos de MSF en Eshowe.

A pocos kilómetros se encuentra la estación de autobuses de Eshowe, con su interminable ir y venir de viajeros. Este fue otro de los lugares estratégicos donde se colocó un punto de atención con los mismos servicios que el anterior, pero este, con una particularidad: es solo para hombres. “Pueden ir con su pareja, pero no una mujer sola. Los enfermeros y todo el equipo son hombres, así se sienten más cómodos y en confianza”, informa Dlamini-Ndlovu. Aquí también se da información sobre circuncisión, una práctica que, si es realizada por un médico en un entorno sanitario adecuado, se recomienda para prevenir el VIH porque elimina el tejido del prepucio, que es especialmente vulnerable al virus, y porque la zona bajo el prepucio se araña con facilidad cuando se mantienen relaciones sexuales. “Cuando se inicio el proyecto, un 20% de los hombres estaba circuncidado. Ahora esta cifra ha ascendido hasta el 50%”, informa Liesbet Ohler, doctora y coordinadora médica en Eshowe.

Llegando a donde nadie más lo hacía

Lo que apenas hay en el núcleo urbano de Eshowe son viviendas, porque la mayoría de la población vive en el campo, muy diseminada en pequeños núcleos de no más de dos o tres casas, por una zona extensísima de montañas, bosques y cultivos, principalmente de caña de azúcar. Se trata del área rural de Mbongolwane, donde abundan los mangos, los eucaliptos y las acacias, y donde las vacas pueden pastar prácticamente donde más les guste, pues todo aquí es de una frondosidad y verdor comparable al de un paisaje asturiano. Este fue un problema añadido a la hora de ponerse en marcha para reducir los números de VIH, pues las carreteras sin asfaltar no son las más adecuadas para circular y el transporte público tampoco abunda. También por estas mismas razones los vecinos carecían de un acceso a servicios sanitarios.

Para llegar a estas poblaciones se organizaron expediciones que recorrieron todo el territorio. En aquel entonces ya estaba allí Radoslav Antonov, jefe de proyectos de MSF en la región de Kwazulu Natal, y describe esos días como “los más emocionantes de su vida”. Cada mañana salían docenas de vehículos desde la ciudad armados con un GPS y se perdían el día entero por todos esos caminos de tierra roja. Entre 2012 y 2018 se realizaron más de 120.000 tests con este servicio domiciliario.

También se instalaron más puntos de salud en lugares estratégicos, siguiendo ese espíritu de acercar los servicios a la población. “Una de las ventajas de las unidades móviles que iban puerta a puerta y de los puestos de salud que instalamos es que la gente podía elegir la mejor forma para hacerse test de VIH: en casa, en su pueblo o lejos de él”, explica Ohler. La importancia de poder decidir tiene mucho que ver con la discriminación que han sufrido durante décadas, y siguen sufriendo aunque en menor medida, las personas VIH positivas.

En una de estas infraestructuras rurales, el centro de salud de Ngudwini, trabaja Lungelo Shezi, enfermera del servicio de salud pública de Sudáfrica, que cuenta que allí atienden a unas 1.300 personas al mes. Para Shezi, lo más complicado de su trabajo es lograr la adherencia a la medicación. “A veces el paciente intenta que nadie de su familia vea que se medica y es difícil conseguirlo cuando vives con muchas personas”, razona. Por eso uno de los retos actuales es devolver al redil a quienes abandonan el tratamiento. “Le llamamos por teléfono, y si no lo localizamos hablamos con la clínica de referencia a ver si lo pueden localizar, pero no es fácil porque a veces la dirección que dejan es incorrecta, a veces encontramos que el paciente vivía con su pareja y si han roto, se ha marchado, y le preguntas a la pareja y te dice que no sabe dónde está. Los pasos son: primero llamada telefónica y luego visita física”, resuelve.

Tras haber logrado controlar el VIH, el nuevo frente de batalla que se planteó fue el de la tuberculosis, una enfermedad curable, pero mortal si no se trata, que acaba con la vida de 1,5 millones de personas al año en todo el mundo. Esta, además, se ceba especialmente con las personas VIH positivas, pues su maltrecho sistema inmunológico abre las puertas al llamado bacilo de Koch. En Eshowe los números también asustan, con una prevalencia de 717 casos por cada 100.000 habitantes, superior a la media sudafricana. “El VIH es una enfermedad complicada en el sentido de que alguien seropositivo puede tener una tuberculosis activa, pero no se detectan los síntomas porque su sistema inmunitario no responde por lo débil que está, advierte Ohler. Para lograrlo, se están aplicando los mismos protocolos que resultaron tan satisfactorios a la hora de reducir el VIH.

Por eso, otro de los servicios que se ofrece en todos los puntos de salud rurales es el de detección de la tuberculosis. Una de las maneras es mediante la recogida de esputos, que luego se envían al laboratorio más próximo. Londani Luthulu, de 31 años, que ha ido a por una pomada antibiótica, se vuelve a casa con la prueba hecha. “No tengo síntomas, pero me la han realizado igual, vendré dentro de un mes a por los resultados” . En el caso de la tuberculosis, el problema añadido es que es aún más difícil lograr que el paciente complete el tratamiento, pues es agresivo y tiene efectos secundarios muy molestos.

Para usuarias como Elizah Buthelezi, de 49 años y habitual del ambulatorio rural de Isikhugo Sezempilo, este tipo de servicios le ha ayudado a no dejar el tratamiento, y agradece mucho la cercanía. “Aquí puedo recoger la medicación sin perder tiempo en ir a la clínica, porque no hay ninguna cercana. Si tuviera que ir lejos quizá habría acabado por interrumpir el tratamiento”, asegura. “Otro beneficio es que cuando iba al hospital encontraba mucha cola y tenía que esperar horas, pero aquí no hay, solo vengo una vez al mes, recojo mis medicinas y me voy”.

Dice Sbusiso Shang, de 31 años y del mismo pueblo, que usa este punto de salud para proveerse de preservativos. “Supe del servicio por Kathy, que es mi vecina [y agente de salud comunitaria] y me convenció para hacerme el test de VIH ; me lo hice el mes pasado y fue negativo, y desde entonces uso condones. Antes no usaba, pero desde que supe que soy negativo empecé a usarlos porque... ¡no me quiero convertir en positivo!”, exclama este joven, que reconoce que ha vivido hasta ahora sin preocuparse demasiado por su salud ni por contraer alguna enfermedad.

Por encima de cualquier explicación, Robert Ngcobo, líder comunitario en Eshowe, tiene claro por qué de verdad esta estrategia ha funcionado: la aceptación de los vecinos. “Una vez que la gente lo aceptó fue fácil sentarse y hablar. El principal problema es la negación, pero cuando aceptas que tienes VIH, aceptas también la ayuda, te dejas animar y aconsejar y empiezas a tomar el tratamiento”, sostiene. La confianza que la población deposita en líderes como él fue también un elemento clave. Desde su experiencia, la principal preocupación que le trasladan sus vecinos es la falta de comida, un problema que se tiene que solucionar para doblar del todo esa curva del sida. “Para animar a la gente a tomar la medicación intentamos que se alimenten bien, porque muchas veces eso es lo primero que no pueden hacer”.

Desde ese enfoque trabajan también los curanderos, otro colectivo que cuenta con el apoyo de sus conciudadanos. Practican la medicina tradicional, en la que muchas personas depositan sus esperanzas. Involucrarlos en la estrategia fue clave. “Cuando vienen muy enfermos, los mando a hospital; yo solo los trato cuando ya están mejor”, dice Sgemegeme Mhlongo desde la puerta de su minúscula casa, al borde mismo de un barranco desde el que se divisan bosques hasta donde alcanza la vista. El papel de curanderos como él para doblar la curva del VIH. “Si tienen VIH, les animamos a que continúen tomando el tratamiento; confían mucho en nosotros porque les hablamos de su historia, de su futuro”, asegura el curandero. A sus 35 años, no se parece en nada a la imagen exótica que de ellos se ha vendido: joven, vestido con vaqueros y camisa y desprovisto de cualquier adorno exótico. Lo único que indica que en esa casita de chapa vive un practicante de la medicina tradicional son las hierbas puestas a secar sobre una sábana en la entrada de la casa y un idolillo fabricado con una calabaza y pintado de negro. “Para atraer la buena suerte”, ríe, como ocultando su verdadero significado.

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