El técnico de General Electric que reparó el acelerador anuló su sistema de seguridad

La alteración realizada al intentar reparar la avería que sufrió el acelerador del hospital Clínico de Zaragoza en diciembre de 1990 inutilizó los sistemas de seguridad del aparato. Esta conclusión fue expuesta ayer por Santiago Millán, uno de los peritos en el juicio por el accidente que ocasionó la muerte de 20 de los pacientes oncológicos sometidos al tratamiento entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990.Millán, doctor en Físicas, participó en la simulación del accidente realizada en la sala del acelerador lineal de electrones. Precisó que los tres mecanismos de seguridad en la salida del haz de electrones -que provocan el paro del acelerador si no hay suficiente dosis, si ésta es superior a la seleccionada, o si no es uniforme- no funcionaron por la manipulación hecha en la cadena dosimétrica del aparato y que dejó al acelerador funcionando en valores altos de radiación.

La manipulación fue realizada por uno de los acusados del accidente, el técnico de la General Electric Mariano Conte. El técnico fue llamado por el hospital al producirse un paro en el acelerador el 5 de diciembre de 1990. La avería estaba localizada en unos transistores, según el perito. Sin embargo, las manipulaciones hechas por el técnico, que también afectaron a los valores de fase del acelerador, causaron dos efectos: que el acelerador diera siempre una energía muy alta, con independencia de la que seleccionaban los operadores en la consola de mandos, y que los sistemas de seguridad no sirvieran para nada.

Profundidad de la radiación

Las consecuencias de esas modificaciones fueron dos. La primera, que la dosis de radiación fuese mucho más alta de la debida. Las dosis habituales eran de 3 a 6 megaelectrovoltios (Mev) y a consecuencia del fallo se situaron en 36 Mev. La segunda afectó aumentando la profundidad de la radiación, de manera que se dañaban irreparablemente tejidos y órganos que no debían verse afectados por el tratamiento.El síntoma externo del acelerador de que algo anormal ocurría eran los altos niveles de radiación que marcaba el indicador del galvanómetro situado en la consola exterior y a la vista de los operadores. Sin embargo, el técnico restó importancia a este dato, como han declarado ya varios inculpados en el proceso. Creyó que era únicamente el mecanismo de la aguja el que se había "engatillado". Santiago Millán dejó bien claro ayer que el citado mecanismo precisamente reflejaba lo que estaba ocurriendo: las altas dosis de radiación que emitía el acelerador.