El gasto sanitario en España
Tal como está configurada hoy nuestra sanidad, la medicina curativa y la asistencia hospitalaria es, por motivos fácilmente comprensibles, (quizás el más evidente sea el de la ausencia de alternativas apropiadas) centro y guía de la esencia -e inconsistencias- del sistema sanitario. Ello tiene su reflejo presupuestario en términos de los recursos que la asistencia hospitalaria absorbe hoy en nuestro país (el 50% aproximadamente del gasto sanitario de la Seguridad Social). Las características intrínsecas a la producción del outpout hospitalario y el modo específico en que éste es provisto en nuestro país explican además la preocupación que suscita en dicha área de la actividad pública la planificación y control del gasto sanitario.Entre aquellas características genéricas cabría señalar aquí las referentes a su provisión, vía unidades sanitarias descentralizadas bajo la influencia de profesionales que desde el lado de la oferta son capaces de crear la demanda, y la presencia de fuertes intereses monopolistas transnacionales en el sector de suministros sanitarios. Asimismo, y con respecto a los factores referentes a la manera en que aquel tipo de asistencia es provisto en nuestro país, podría destacarse: a) su organización, hasta el presente fuertemente centralizada pese a no basarse en una bien fundamentada red de dirección jerárquicamente eficiente (entiéndase en este sentido el papel ambiguo jugado por los Directores Provinciales y Directores y Administradores de hospitales, por ejemplo); b) la obsoleta regulación que aún está rigiendo el sector y que da predominio en definitiva a los agentes con influencia determinante en los últimos eslabones del proceso de toma de decisiones, sin la contrapartida de fijaciones específicas de responsabilidades; c) el sistema de cobertura del gasto hospitalario, que ha supuesto, como veremos, la ausencia de una restricción presupuestaria efectiva de la que pudieran derivarse principios de racionalidad económica en la asignación de recursos sanitarios.
Por los motivos que a continuación se analizan, este último factor es en mi opinión la clave que puede explicar el comportamiento de nuestras instituciones sanitarias, y de sus agentes en el sector, y cuya racionalización se presenta hoy como condición necesaria para una mejora en la eficiencia del gasto sanitario. Dicho comportamiento puede resumirse en torno de las nociones de "ineficiencia sistemática" y "productividad variable".
La primera hace referencia a la ausencia generalizada de incentivos para motivar una asignación microeconómica de recursos que tenga una guía de gestión "costeeficiencia". Dicha afirmación viene fundamentada en las tres cuestiones siguientes, que pueden ilustrar la naturaleza del problema:
a)¿Por qué debe de preocuparse un paciente cubierto por la asistencia sanitaria pública acerca de los costes de utilización del sistema en lugar de lo que él entiende es el "mejor" (o más sofisticado) nivel asistencial que se le ofrece para su caso?
b)¿Qué razones tiene el profesional del sector para seleccionar una alternativa menos costosa a lo que él considera un modo apropiado (aunque caro) de tratamiento hospitalario?
c)¿Por qué debe esperarse en definitiva de la institución una administración "coste-consciente', cuando quiera que sus ingresos se obtienen de un reembolso presupuestario basado de algún modo en los gastos incurridos?
En el otro lado de la balanza, y a mi entender reflejo de aquella sistemática falta de incentivos para un comportamiento bajo postulados de eficiencia económica, ha de valorarse la información económica funcional existente, definida aquí con la noción de "productividad variable". En efecto, así puede catalogarse la abundante evidencia disponible sobre el amplísimo margen de variación existente en los indicadores básicos de actividad, ratios de utilización de inputs, "carga de trabajo" implicada y de coste unitario. El coeficiente de variación resultante difícilmente puede justificarse bajo el mito del carácter singular único del hospital, dado que del resultado de la aplicación de técnicas de agrupación para conseguir comparaciones mayormente homogéneas de submuestras -ajustando por ejemplo con referencia a ciertas características internas y estructurales- no sigue en modo alguno la justificación de la magnitud en las desviaciones observadas. (Véase a modo ilustrativo una variación en el coste por estancia de las Residencias Sanitarias de la Seguridad Social que iba en 1981 desde 7.900 pesetas/día a 19.900 con un promedio de 12.163 pesetas. Estas desviaciones prueban además su carácter mayormente estable, coaligándose bien con otros indicadores hospitalarios seleccionados).
La razón que está detrás de la producción de ambos resultados estriba en la ausencia de una racionalización efectiva de la restricción presupuestaria en nuestras instituciones sanitarias, que determine el marco del que deba derivarse un esfuerzo permanente de mejora en la utilización de los recursos. Esto es, al modo a través del cual la autoridad sanitaria central ha procedido a la asignación de los ingresos presupuestarios de aquellas instituciones encargadas de la realización del gasto. Dicho método se ha venido basando en una iteración desde "abajo hacia arriba", de carácter pretendidamente prospectivo -en función de los Anteproyectos presupuestarios surgidos de las propias instituciones-, con control de legalidad por parte de la Administración territorial delegada y confrontación última en instancias superiores respecto de la totalidad de recursos disponibles; iteración que se inverte consiguientemente a través de las decisiones de Autorización, Disposición, Obligación y Pago.
Método de asignación
Sin embargo, la realidad ha sido bastante diferente a lo establecido en la regulación estatutaria. El método de asignación ha sido retrospectivo de hecho, basado en peticiones que seguían estrategias incrementalistas que han recogido la totalidad de los niveles de gasto corriente, y que se han proyectado así en el tiempo faltos de una evaluación efectiva de sus estados iniciales básicos.
Dentro de estas coordenadas, el gasto hospitalario ha ido creciendo alarmantemente en la década de los setenta para acabar sufriendo un drástico frenazo en los años 1978-79, que ha continuado con breves oscilaciones durante el último quinquenio.
Pese a las reiteradas declaraciones hechas respecto de la necesidad de mejorar la eficiencia y conseguir mayor racionalidad en el gasto sanitario, las técnicas instrumentadas han sido hasta el momento inconsistentes con los postulados que se dice las sustentan. Así, en relativamente pocos años, se ha pasado de la aprobación casi automática de cualquiera que fueren las cuantías presupuestadas, a la aplicación de aumentos homogéneos generalizados, idénticos en el margen independientemente de la base a la que éstos se han aplicado. Y ello pese a que en su momento aparecieran bajo la pretensión de vincularse a una evaluación presupuestaria previa "por programas" -que han probado ser de uso poco más que estadístico (de hecho, los créditos otorgados no siguen ni tan siquiera las pautas marcadas en dichos programas)-, o más recientemente bajo el "principio de los tres niveles", que viene a consagrar explícitamente el "cash limit" de modo previo, aunque ligado a cuán convincente resulta la justificación del nivel presupuestario en la Memoria que acompaña los Anteproyectos.
En consecuencia, el método actual sigue también las pautas incrementalísticas anteriores -más o menos penalizantes en términos reales- y continúa fundamentándose en bases no sometidas a previa evaluación y escrutinio.
Dicha aproximación al control del gasto no puede favorecer pues tampoco una motivación sistemática a la eficiencia; antes bien 1-supone una penalización para aquellas instituciones cuyo gasto presente procede de unas pautas de gestión más eficiente, y premia relativamente a aquellas que registran mayores márgenes de despilfarro, vista la base de aplicación diferente de los citados incrementos; 2- se basa en aquellas cantidades previamente presupuestadas y no las efectivamente liquidadas siendo así difícilmente "creíbles" como tales para llegar a configurar una restriccion presupuestaria efectiva; introduciendo además cuestiones de agravio comparativo y nuevas estrategias que desvían el esfuerzo de las administraciones hospitalarias hacia el ejercicio de presiones e influencias para que se habiliten finalmente aquellas partidas de crédito "extraordinario" que impidan el caos en la asistencia, y que han venido a convertir al sistema en retrospectivo de hecho.
El que ambos supuestos necesitan cambiarse es reconocido por todas las partes implicadas en la relación presupuestaria; la cuestión relevante es sin embargo la de cómo. En este extremo, tanto el Anteproyecto de Ley General de Sanidad como el de la Reforma Hospitalaria no se explicitan formas ni criterios. Y ciertamente hace bien, porque ésta es en principio un área que compete a las Comunidades Autónomas.
Éstas deberán resolver un problema más que nuestra Administración Central ha probado ser incapaz ni tan siquiera de afrontar.
Distribución justa
Así pues, en el nuevo marco que la descentralización sanitaria configura, la tarea de la Administración central va a ser la de distribuir justa, y equitativamente los fondos globales disponibles en el sector sanitario, mientras que la de las Comunidades Autónomas consistirá en asignar aquellos fondos a las unidades descentralizadas encargadas últimas de realizar el gasto sanitario. La importancia de esta asignación será por consiguiente decisiva para la mejora en el uso que de los recursos sanitarios se haga, y habrá de fundamentar una nueva restricción presupuestaria de naturaleza efectivamente prospectiva, programada para que permita la planificación de los ingresos en un horizonte determinado, y planteada de una manera explícita y objetiva en sus fines y en su racionalidad.
El "cómo" es por tanto la tarea ahora a resolver. Antecedentes existen ya en otros países que muestran la posiblidad de diseñar un sistema de las características apuntadas anteriormente. Su estudio merece una atención más detallada de la que en este artículo se ha pretendido ofrecer, y a su implementación deberían dedicar mayor atención aquellos economistas interesados en temas de sanidad. Economistas que a mi entender se han ocupado de manera preferente de cuestiones de eficiencia microeconómica (técnicas de análisis marginal, coste efectividad y coste beneficio) en el gasto sanitario, sin que queden justificadas en mi opinión las razones por las que debería de esperarse su implantación al nivel institucional último, en ausencia de una restricción presupuestaria efectiva que las haga sentir como necesarias a efectos de una asignación óptima de los recursos sanitarios.
