Cómo influye la densidad del pecho en el riesgo de cáncer de mama: “Puede dificultar el diagnóstico”

Hay mutaciones genéticas que predisponen al cáncer de mama. También son factores de riesgo tener antecedentes familiares de tumores en esta zona, sufrir obesidad o arrastrar hábitos poco saludables, como fumar. La mayoría de los peligros constatados para este tumor son conocidos en la calle, pero hay uno que se escapa del radar popular: tener el pecho denso. Un estudio publicado en la revista Jama revelaba que pocas mujeres perciben esta variable como un factor de riesgo y poco o nada saben sobre ella. La densidad mamaria no tiene que ver con el tamaño del pecho, sino con su composición interna: esto es, con tener más tejido fibroso y glandular que adiposo. Esa diferencia tiene un peso en la balanza de riesgo de desarrollar un tumor, que puede ser hasta cuatro veces mayor para las mujeres con mamas extremadamente densas.

La densidad mamaria no se ve a simple vista. Solo una mamografía puede revelarlo, explica Javier de Santiago, presidente de la Sección de Ginecología Oncológica de la Sociedad Española de Ginecología: “La mama está constituida por tejido fribroglandular y grasa. Cuando predomina el primero, se habla de una mama densa. Pero esto no tiene que ver con el tamaño. De hecho, generalmente, las mamas pequeñas son más densas”. También, cuanto más joven es una persona, más posibilidades hay de que la mama sea densa. Pero esta característica no es fija, sino que puede cambiar durante la vida de una mujer bajo diferentes influencias, como la propia edad cronológica, explican los científicos. El tejido mamario denso está presente en el 50% de las mujeres, explica el especialista, que también es jefe de Ginecología de MD Anderson.

Según el artículo de Jama, un estudio cualitativo a mujeres de entre 40 y 76 años, al comparar varios factores de riesgo y el peligro vinculado a la densidad mamaria, el 93% de las participantes consideró que los antecedentes familiares de cáncer de mama representaban el mayor riesgo y el 65% creyó que el sobrepeso o la obesidad implicaban un riesgo mayor que la densidad mamaria. “Entre 61 mujeres entrevistadas, pocas percibieron que la densidad mamaria contribuye a su riesgo de desarrollar cáncer de mama”, señalaron los investigadores. Pero que esta variable se escape al radar de la calle no significa que no se conozca a ojos de la comunidad científica o no se tenga en cuenta en las consultas.

Uno de los motivos que explican el mayor peligro es que una mama densa puede enmascarar el tumor en la mamografía, apunta Marina Álvarez, portavoz de la Sociedad Española de Radiología Médica: “La mamografía es una variante de la radiografía. La imagen es en blanco y negro y ahí la grasa se ve en negro y tanto los tejidos glandulares como el tumor, en blanco”. Al ser del mismo color, una mama densa puede hacer que un nódulo maligno pase desapercibido. “Puede dificultar el diagnóstico. Cuanto más tejido fibroglandular haya, más dificultad tenemos de ver una lesión en la mama”, admite la radióloga.

La densidad mamaria es también un factor de riesgo en sí mismo, aunque la comunidad científica no tiene muy claro por qué. Probablemente, apunta Xavier Castells, jefe de Epidemiología del Hospital del Mar de Barcelona, porque “el porcentaje de tejido mamario que tiene el pecho es mayor y hay más posibilidad de que haya un tumor”. “Está descrito que una mujer con densidad mamaria más alta tiene el doble de posibilidades de tener cáncer que otra con mamas menos densas”, sostiene el epidemiólogo.

Interacciones entre factores de riesgo

Lo que sí matizan los expertos es que hay distintos niveles de densidad. De hecho, en el estudio de Jama advierten, precisamente, de que el tejido mamario denso se asocia con un riesgo de entre 1,2 a cuatro veces mayor de cáncer de mama, según el grado de densidad. Los radiólogos miden todo esto, asegura Álvarez: “La información de una mamografía está muy estandarizada y lo primero que miramos es la densidad, pero hay cuatro tipos diferentes [A, B, C, D, de menor a mayor nivel de densidad]. También miramos si hay algún hallazgo, que puede ser un nódulo o una calcificación y lo describimos. Usamos una herramienta para catalogar el riesgo de malignidad: un nivel uno, no tiene malignidad; un nivel cinco es altamente sospechoso y un nivel seis es malignidad confirmada, por ejemplo”.

La densidad mamaria, en cualquier caso, no se puede interpretar como un factor de riesgo aislado sin más. Hay que contextualizarlo, teniendo en cuenta también otras variables de peligro, como la edad, los antecedentes familiares o la predisposición genética. Todo cuenta. Y suma. “No hay que alarmar a las pacientes. No se trata ahora de que se pongan a leer las mamografías. Lo ideal es estudiar qué otros factores puede haber también para hacer un seguimiento especial”, resuelve De Santiago.

La densidad mamaria no se puede interpretar como un factor de riesgo aislado sin más: hay que contextualizarlo teniendo en cuenta otras variables

Es clave la edad y las interacciones entre distintos factores de riesgo, conviene Castells: “Si tienes una lesión benigna proliferativa, en cuatro años, el riesgo de cáncer es más del doble que en las mujeres que no la tienen. Y si le sumas antecedentes familiares, el riesgo es siete veces más. Y si tienes también mamas densas, el riesgo es 15 veces mayor”, ejemplifica. Pero ese nivel de riesgo, advierte, también hay que contextualizarlo: “La mujer que tiene más riesgo, tiene un 7%. El 93% no va a tener un cáncer. Es decir, igualmente, tienes poca probabilidad”.

Castells admite que tener mutaciones en los genes BRCA, especialmente vinculadas al riesgo de cáncer, es un factor de muchísimo peso. Asimismo, a según qué edad, los antecedentes familiares, si se tienen dos o más, “también puede llegar a pesar más que cualquier otro factor”, admite. Precedentes de lesiones benignas previas también es una variable de riesgo, pero depende mucho del tipo de lesión. “La densidad mamaria también pesa, porque puede llegar a doblar el riesgo, pero, al final, ese riesgo absoluto no es muy alto”, insiste.

Cribados más personalizados

El papel de la densidad mamaria, sin embargo, abre el debate sobre la eficacia del cribado tradicional de cáncer de mama en las pacientes con esta característica. En España está instalada la prueba de detección precoz para mujeres de entre 50 y 69 años, a las que se invita a someterse a una mamografía bianual, pero los expertos admiten que para este colectivo quizás sería oportuno un seguimiento más específico. “En mamas muy densas, se debería hacer un cribado con resonancia, no con mamografía. Eso ayudaría a detectar más tumores y habría menos carcinomas de intervalo [se llaman así a los tumores diagnosticados en el período entre vuelta y vuelta del cribado]”, apunta Álvarez. La resonancia es un método más fiable para estos casos, pero también más invasivo porque requiere administrar un contraste por vía intravenosa y hay riesgo también de falsos positivos, con todo el estrés y el impacto que eso pueda causar a la paciente.

Álvarez admite que hay debate en Europa sobre el tema y diferentes propuestas sobre la mesa. Por ejemplo, alternar mamografías y resonancias con contraste en cada vuelta del cribado. O usar otra técnica, como la tomosíntesis, que en lugar de tomar una especie de foto, como hace la mamografía, registra numerosas fotos, como en cortes milimétricos: “Para la paciente, es igual que una mamografía: la sensación es la misma y se tarda lo mismo”. Un estudio reciente concluía que esta técnica “es especialmente beneficiosa para las mujeres con tejido mamario más denso”.

Por ahora, no obstante, nadie ha movido ficha. “Por lo general, a las mujeres con mamas densas, se las trata igual que al resto. No se hacen otras pruebas. Cuando se suele derivar a una mujer para pruebas complementarias es porque se ha encontrado un hallazgo, no solo por la densidad de la mama”, explica la radióloga. Castells opina que, efectivamente, hay que cambiar el abordaje para mujeres con mamas densas u otros factores de riesgo y avanzar hacia “un cribado personalizado”. “No todas tienen el mismo riesgo y a las que tienen más, le haríamos un cribado más intenso”, señala.

Otra cuestión a debate, agrega el epidemiólogo, es que no es lo mismo una decisión individual, un caso concreto a valorar entre el médico y la paciente, que un cribado poblacional, que hay que ser capaz de garantizarlo a toda la población diana: “Tenemos la infraestructura, pero el problema es que hay que preparar a los radiólogos para saber leerla y la respuesta tarda más. Ahora estamos llamando bianualmente a cinco millones de mujeres en España. Las que tienen densidad alta son alrededor del 30%. Y pasar a 1,5 millones de mujeres por la tomosíntesis no es fácil”.

Comunicación con las pacientes

En una treintena de Estados de EE UU se obliga a los sanitarios a comunicar a las pacientes su densidad mamaria cuando se someten a una mamografía. En España no se suele decir, admiten los expertos consultados. Sobre si sería conveniente comunicarlo, Castells admite que “la respuesta fácil es decir que sí”, pero hay que acompañar ese dato de algo más, agrega. “A la vez que le dices que tiene más riesgo, tendrías que darle una salida, una propuesta. ¿Qué le ofreces?”.

Montserrat Rué, investigadora del Departamento de Ciencias Médicas Básicas de la Universidad de Lleida, defiende la necesidad de mejorar la comunicación con las pacientes. “Las mujeres quieren saber, valoran positivamente que les des información. Y tener un factor de riesgo no quiere decir que te vaya a pasar aquello. Es cuando se combinan varios factores que se requiere vigilancia más estrecha”, puntualiza. Sus investigaciones han estudiado la percepción de las mujeres ante un cribado y su potencial riesgo. La científica admite que se suele “sobrevalorar el riesgo y subvalorar las consecuencias de las pruebas diagnósticas”, como el sobrediagnóstico, los falsos positivos o los falsos negativos.

Rué defiende avanzar en la línea de las decisiones compartidas, creando “instrumentos y materiales que expliquen el riesgo y que ayuden a las personas a hacer aflorar actitudes para acabar entendiendo” ese peligro. Y añade: “En general, las personas pensamos que tenemos más riesgo de padecer estas enfermedades del que en realidad tenemos. El riesgo de que una mujer tenga cáncer de mama a lo largo de su vida es del 12%. Se contagia un poco el miedo que da tener pacientes próximos que lo han sufrido”.

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