La necesidad del cambio sanitario
Por primera vez después de muchos, años de déficit crónico, lo presupuestos del Sistema Nacional de Salud (SNS) se van a acercar, en 1995, a niveles de suficiencia. La ocasión me parece especialmente propicia para decir que el SNS necesita reformas de más hondo calado.España disfruta ciertamente de una atención sanitaria más que aceptable en sus aspectos técnicos, que además alcanza de hecho a toda la población. Esto es algo que, sin duda, nos debe enorgullecer. Ninguna reforma puede hacernos perder los beneficios del. aseguramiento universal y la garantía de que a los ciudadanos se les atienda según sus necesidades.
Sin embargo, nuestro sistema asistencial público, con estructuras organizativas rígidas, centralistas y cerradas, sin estímulos científicos, profesionales o retributivos para el personal, que son esenciales en organizaciones donde los recursos humanos son el principal activo, se muestra incapaz de atender a las demandas crecientes de los ciudadanos con respuestas rápidas y con la calidad deseada. De ahí la crisis de nuestro sistema y la cada vez más sentida necesidad de cambio.
No han faltado en estos últimos años, en nuestro país, esfuerzos para introducir mejoras en la organización y gestión de nuestras instituciones sanitarias, y, de alguna manera, estos esfuerzos se han recompensado mediante una mejor utilización de los recursos. No obstante, todos los responsables de los servicios sanitarios hemos constatado con claridad que eso no basta para atender adecuadamente las necesidades, tal y como las perciben los ciudadanos; no satisface especialmente a cuantos trabajan en nuestros hospitales y en nuestra medicina primaria, y no acorta todo lo necesario el tiempo que se ha de esperar para ser atendido. Creemos que se ha llegado a un punto en el que no es posible ir más lejos con medidas de corte burocrático y se hace imprescindible un salto cualitativo. ¿En qué dirección? ¿Con qué tipo de medidas?
Para saber qué es lo que debemos hacer en nuestro sistema sanitario no es preciso realizar grandes descubrimientos. En lo esencial, nuestro modelo sanitario se asemeja al esquema del Reino Unido y Suecia, previo a las reformas iniciadas en ambos. Es el modelo que los expertos conocen como de "servicios públicos integrados". Según este modelo, los servicios sanitarios financiados públicamente se prestan directa y básicamente por organismos administrativos públicos centralizados -con independencia de que el centralismo sea estatal, regional o local-, aunque algunos se concierten con entidades privadas. En el caso de España, incluso la atención primaria (lo que no sucedía ni en Suecia ni en el Reino Unido) se presta por funcionarios (médicos, enfermeras, etcétera) integrados en estructuras administrativas (centros de salud, consultorios, etcétera). Creo importante constatar que el modelo integrado se acompaña de los niveles más bajos de satisfacción.
¿Qué hicieron Suecia y el Reino Unido a la hora de afrontar su reforma sanitaria? Desde luego no renunciaron a ninguna de las conquistas básicas del llamado Estado de bienestar en materia sanitaria. Siendo común a toda Europa la idea de que los beneficios del aseguramiento universal público frente al riesgo de enfermar, donde se hayan alcanzado, no deben perderse y que es preciso garantizar que el tratamiento se lleve a cabo de acuerdo con la necesidad, estos valores han sido escrupulosamente respetados y nosotros debemos preservarlos también. Ni Inglaterra ni Suecia se hicieron eco, salvo excepciones en este último país ya en vía de rectificación, de los cantos de sirena de la privatización de estos servicios, tan de moda en la década de los ochenta en otras áreas del sector público.
La señora Thatcher ha explicado muy bien las razones de su decisión: "Si hubiera sido necesario crear el Servicio Nacional de Salud", nos dice, "yo habría dejado margen para un sector privado de mayor peso. No obstante, no nos enfrentábamos", sigue la señora Thatcher, "a una pizarra en blanco: el Servicio Nacional de Salud era una organización gigantesca que inspiraba tanto afecto como exasperación; sus servicios de urgencias reconfortaban incluso a aquéllos que esperaban no necesitarlos nunca, y su estructura básica, en opinión de la mayor parte del público, era adecuada. Ninguna reforma que pudiera contemplarse", termina la ex premier británica, "debía minar la confianza de los ciudadanos en la sanidad pública".
La reforma se orientó entonces por la vía de buscar una mayor eficiencia de los servicios públicos de salud, complementados por los privados, y no por la ampliación de éstos. El dilema clave no fue "sanidad pública" frente a "sanidad privada", sino "monopolio" de los servicios sanitarios ante los usuarios que no pueden elegir frente a "competencia" entre todos los centros públicos o privados que prestan los servicios con libertad de elección por parte de los ciudadanos. ¿Por qué se eligió esa alternativa? ¿Cómo se puede implantar ese modelo?
Aceptado universalmente que en otras áreas de la economía, la competencia y la elección, acompañadas de políticas redistributivas adecuadas, constituyen el mecanismo más perfeccionado que se ha inventado hasta la fecha para combinar satisfacción del consumidor, autonomía del productor, eficiencia económica y equidad, se trataba, pues, de extender ese modelo al área de los servicios sanitarios.
Si los pacientes, a través de su elección, llevaban mayores ingresos a los hospitales y servicios de atención primaria que los atendieran, y con ello los profesionales podían también mejorar sus retribuciones, cabía pensar que estas organizaciones se responsabilizarían todavía más de su suerte, les ofrecerían servicios más personalizados y serían más propensos a la innovación. El propio paciente mostraría un mayor grado de compromiso hacia su sistema sanitario y un sentimiento de pertenencia más acentuado. La elección del ciudadano debía ser el motor del sistema y no los esquemas rígidos y, sin duda, sesgados de las burocracias.
A nadie le era desconocido, sin embargo, que los mercados,y especialmente en un tema tan sensible como el de la salud, tenían puntos débiles. De ahí la insistencia en todas estas reformas de que en este campo la competencia tiene que estar regulada por la autoridad sanitaria con objeto de controlar en parte los precios, en parte la actividad, y, en general, mantener una racionalidad básica en el uso de los recursos, necesariamente limitados. La competencia tampoco podía significar que desaparecieran recursos allí donde eran socialmente necesarios.
Había que ser capaces de combinar la fuerza de los mercados con la fuerza de los poderes públicos, y, al mismo tiempo, prevenir las debilidades de ambos. Este es, precisamente, el eje de las reformas europeas.
No tuvieron que ir muy lejos del Reino Unido y Suecia para, inspirarse más en concreto en la búsqueda de soluciones. Nuestros conciudadanos europeos de Francia y Alemania disfrutaban de una atención sanitaria ante la que la población mostraba un grado elevado de satisfacción. Podían existir otras razones, pero se podría señalar una evidente: tenían una amplia capacidad de elección y no importaba especialmente si sus hospitales eran públicos o privados, o si sus recursos, eso sí, públicos, procedían de cuotas de la Seguridad Social o de impuestos generales. Además, Alemania, mediante contratos públicos entre los entes públicos que financian y los centros que prestan los servicios, y manejando presupuestos globales, está consiguiendo un mejor control de los costes sin merma de calidad.
¿Cómo se puede afrontar el paso de nuestro actual modelo asistencial de servicios públicos integrados hacia el modelo alemán de presupuestos globales y contratos públicos, que es al que tienden los países más avanzados de Europa? En la línea que aconseja la experiencia del cambio sanitario acometido por el Reino Unido y Suecia, y sin perder de vista sus tropiezos, la reforma sanitaria en España se debe plantear, a mi juicio, sobre las siguientes claves: a) separación entre financiación de la sanidad, que seguiría siendo pública, y prestación de los servicios, que podría ser pública o privada; b) autonomía de los centros y competencia regulada entre ellos, y c) libertad de elección de los ciudadanos.
Todas éstas medidas están vinculadas entre sí. La competencia sólo se puede establecer entre centros autónomos y sólo será efectiva si los ciudadanos pueden elegir y el centro elegido se beneficia de esa elección del ciudadano, porque el mecanismo de financiación la tiene en cuenta. Por consiguiente, la autonomía de los centros y la libertad de elección, con un sistema de financiación en que el dinero sigue al paciente, son las auténticas claves del proceso de reforma.
Hay que promover por ello una fuerte descentralización de los servicios asistenciales públicos, tanto en atención primaria (centros de salud) como especializada (hospitales), para dotarlos de la necesaria autonomía, y que sobre esa base puedan desarrollar la competencia posible en este campo. La autonomía de los centros tiene que ir acompañada, obviamente, de una mayor participación de los profesionales en la gestión y de los estímulos necesarios para que los propios profesionales participen, también, en los beneficios que se obtengan de la mayor preferencia de los usuarios y de, las mejoras en la productividad.
Con este cambio estructural propuesto se alcanzan varios objetivos. Se pone un techo al gasto, las necesidades sociales, expresadas por los ciudadanos, orientan el uso de los recursos y no al revés, como sucede actual mente; se generan incentivos para responder de forma rápida a las demandas de atención, además de prestar más cuidado al trato personalizado, y, final mente, cada uno de los niveles del sistema se especializa en una función concreta, estudiar necesidades, evaluar su satisfacción y regular la actividad, en un caso, y gestionar servicios, en el otro.
Si bien cada país tiene sus peculiaridades de partida, y, por tanto, respuestas específicas para solucionar los. temas sanitarios, a grandes rasgos, todos los sistemas de salud tienden a converger en el modelo sanitario que se propone, lo que no deja de ser un fenómeno notable y una garantía de que el camino no debe ser precisamente equivocado.
En España, en unas comunidades autónomas más que en otras, se han dado ya algunos pasos en la dirección que se propone, pero todos ellos, aunque meritorios, no son suficientes. En Cataluña, en Andalucía, en el País Vasco y en Galicia tenemos ya, más o menos separadas, las funciones de financiación y prestación de servicios. Unos y otros estamos creando fundaciones, consorcios, empresas públicas, agencias de evaluación, etcétera, buscando un marco más apropiado a la naturaleza de los servicios sanitarios, tan poco burocráticos en su esencia, y preparando el salto cualitativo a que me he referido. La experiencia nos confirma en la idea de que ése es el camino a seguir, pero es necesario que ese proceso se haga desde in marco legal básico que lo faclite y que lo impulse. Ese es el gran reto de la política sanitaria del Estado en España; tiene que ser el objetivo de la nueva Ley General de Sanidad que nuestro país necesita.
Una última palabra sobre el método: la reforma, como todas, tiene que ser gradual y consensuada con los profesionales que a tienen que aplicar; deberá estar inspirada, en definitiva, en el racionalismo crítico. Sólo así se verá acompañada por el éxito.
