La calidad de vida, próxima conquista en la lucha contra el VIH

Letal, imbatible, fatal. Corría 1981 y en EE UU comenzaban a aparecer los primeros casos de una enfermedad de origen desconocido, sin tratamiento disponible y muy mal pronóstico a corto plazo. Transmisible, lo que se llamó finalmente síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se propagó hasta convertirse en la última gran pandemia del siglo XX. Hoy, apenas 40 años después –y con 35 millones de muertes a sus espaldas–, infectarse por VIH ha pasado de derivar en enfermedad mortal a hacerlo en patología crónica: la terapia antirretroviral (TAR) ha hecho posible que las personas con VIH tengan una esperanza de vida equiparable a la de las no infectadas. Alcanzadas altas tasas de eficacia clínica, los esfuerzos se centran ahora en la calidad de vida y en algo tan aparentemente sencillo como la simplicidad de la terapia.

Los expertos no olvidan aquellos primeros años, “cuando no había nada que se pudiese hacer por los enfermos”, recuerda el doctor Vicente Estrada, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas de Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos (Madrid). Tras el absoluto desierto inicial, la identificación del retrovirus causante de la enfermedad (el VIH) en 1983 propició una avalancha de investigaciones como nunca se había visto. Era un virus de extrema complejidad, y se le dio la vuelta como a un calcetín para estudiar su ciclo reproductivo e intentar identificar sus posibles puntos vulnerables: se trataba de buscar dianas contra las que disparar fármacos que evitaran que siguiera reproduciéndose. Surgió así el primer antirretroviral, el célebre AZT (azidotimidina) y le siguieron otros que conformaron la primera familia de fármacos. Comenzaba la batalla por frenar la pandemia y salvar vidas.

“Al principio, estos medicamentos eran muy tóxicos y no muy efectivos”, continúa el doctor Estrada. Es cierto que producían una mejoría, pero se trataba de un espejismo fugaz, algo a lo que los especialistas denominaron una luna de miel, tras la que los pacientes volvían a empeorar. “No era culpa de esos fármacos, sino de que se administraban en monoterapia. Con el tiempo se fue observando que, haciendo combinaciones entre ellos, aumentaba la eficacia. Pero aquellos tratamientos eran muy complejos, se toleraban mal y tenían unos efectos adversos que hacían que muchos de los pacientes abandonaran”, añade Estrada.

Más de 300.000 vidas salvadas en España

1996 sería el año del gran cambio. La aparición de otras dos familias de fármacos y las nuevas y las diversas combinaciones de hasta tres de ellos marcaron un antes y un después en la evolución de la enfermedad. Comenzaba así la era de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la era de esa triple terapia que sigue siendo hoy el patrón de referencia, como indica Onusida.

Las cifras muestran claramente ese después: los datos de Onusida y la OMS revelan que, gracias a las terapias antirretrovirales, entre 2000 y 2019 el número de nuevas infecciones disminuyó un 39%; las muertes relacionadas con el VIH, un 51%, y se salvaron unos 15 millones de vidas. En nuestro país, el informe Treinta y dos años de terapia antirretroviral para personas que viven con VIH en España, ¿ha sido una intervención eficaz? (liderado por el doctor Pere Ventanyol, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca) estima que esta terapia ha evitado 323.651 muertes por sida, 500.129 casos de sida y 161.417 casos de VIH. Su impacto económico ha supuesto un ahorro total de 41.997 millones de euros.

Los TARGA permitieron que, “si el paciente seguía el tratamiento, la enfermedad no avanzase, el virus fuera indetectable y no se transmitiera”, explica el doctor Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. “Y, a medida que se iba alcanzando el techo de eficacia clínica, se redoblaron también esfuerzos para lograr una mayor tolerabilidad y comodidad en el tratamiento”. Tiene todo el sentido: la noticia de que la terapia antirretroviral podía suprimir la replicación del virus de forma indefinida era magnífica, pero implicaba también que los pacientes deberían tomarla toda la vida. “Por tanto, se trataba de avanzar en otros dos aspectos: seguridad y simplicidad. Y se consiguió un nuevo hito en 2006 con el STR”. Se refiere el doctor Moreno al Single Tablet Regimen, el régimen de tratamiento que permitió que los pacientes controlaran la enfermedad tomando tan solo una pastilla al día.

Una clave es evitar que el virus cree resistencias. Para ello, la adherencia al tratamiento es crucial

Esta simplicidad en los tratamientos actuales ha tenido una utilidad inesperada: ha permitido que la irrupción de la covid-19 no causara estragos entre los pacientes con VIH. La puesta en marcha desde algunas farmacias hospitalarias de la entrega a domicilio de la medicación (algo que, hasta antes de la covid, se hacía exclusivamente en ellas) lo consiguió. Con esta medida, así como con el seguimiento por videoconsulta, se evitaba el desplazamiento de los pacientes a su hospital y el abandono del tratamiento. Aunque no todo ha sido bueno: la nueva pandemia puso a los laboratorios de todo el mundo a luchar contrarreloj frente al SARS-CoV-2, “lo que detuvo ensayos clínicos, trabajos… La investigación en VIH se paró”, contrapone asimismo el doctor Moreno.

Y es necesario seguir con ella. Porque, aun cuando los tratamientos tienen cotas de seguridad y eficacia excelentes y la comodidad en su dispensación es clara, aún hay margen de mejora y quedan retos médicos, farmacológicos y sociales sobre los que ir trabajando. Dado que el VIH es un virus cambiante, que muta con facilidad y se escabulle, una clave es evitar su tendencia a crear resistencias; para ello, la adherencia al tratamiento es crucial, algo que se ha simplificado enormemente con el STR.

Innovación, sinónimo de calidad de vida

Más allá de trabajar en futuros desarrollos farmacológicos, ¿por dónde ir en estos momentos? La calidad de vida sigue siendo la clave. Quienes se han infectado en los últimos años y han comenzado su tratamiento directamente con la TAR de última generación están a salvo de aquella toxicidad de los fármacos de los primeros años. Pero después están los supervivientes, como se conoce a quienes salieron de aquel abismo: “Muchos pacientes han estado años tomando medicación tóxica y presentan una mayor frecuencia de determinadas enfermedades, como diabetes, osteoporosis, daño renal, cáncer… Es el precio que tienen que pagar por seguir vivos”, señala el doctor Estrada. Por tanto, se trata de optimizar los tratamientos para intentar, si no revertir el proceso, sí ralentizarlo o, incluso, detenerlo.

Banalización social y administrativa

¿Y la curación? ¿Está descartada? “Hay una línea de investigación, ahora parada por la covid-19, que explora los reservorios en los que el virus queda almacenado; si se pudieran purgar, eliminando los restos de virus, podrías curar la enfermedad”, sugiere el doctor Estrada. Los reservorios son pequeños depósitos de células del sistema inmunitario que, infectadas por el virus, solo se manifiestan si se interrumpe la terapia antirretroviral, una especie de ejército en reserva. Respecto a la vacuna, Estrada afirma que tampoco ha caído en el olvido: “Es cierto que, teniendo tratamientos tan eficaces, en estos momentos no es la prioridad. Pero sí tiene una enorme importancia. Lo que sucede es que la investigación va lenta, es un virus difícil de prevenir con vacunas, pues muta con mucha facilidad”.

Hay también un reto social: evitar la banalización de la enfermedad. La evolución del tratamiento contra el VIH ha permitido no solo alargar la vida, sino también dotarla de calidad. El riesgo que se observa es que la simplificación y comodidad de las terapias lleve a trivializar la enfermedad. El “me tomo solo una pastilla” puede hacer que la población se relaje y piense que no pasa nada por infectarse. “Es cierto que ha podido haber una cierta relajación”, reconoce el doctor Moreno. “Por eso es necesario que las autoridades sanitarias no bajen la guardia: se habla de la irresponsabilidad de la gente, pero más importante es la de las autoridades”. También el doctor Estrada insiste en este punto: “Nunca debemos olvidar el enorme daño que ha ocasionado este virus; se ha llevado a millones de personas por delante y supone un gran coste en sufrimiento, morbilidad y muerte. De ninguna manera se puede frivolizar con este tema”.