Robots cirujanos: un avance imparable a pesar de las controversias

Se les llama robots cirujanos, pero no son ni lo uno ni lo otro. Desde que en 2005 se instalaron los primeros en los hospitales españoles, más de 65.000 personas han sido operadas con ellos, y esa cifra no incluye las operaciones traumatológicas (rodilla, cadera y columna) que también, cada vez más, se hacen con la asistencia de esta herramienta tecnológica, según datos de ABEX. Porque eso son los robots cirujanos, una herramienta. No son robots porque no toman decisiones y no son cirujanos, porque, obviamente, eso solo lo puede ser, por ahora, un ser humano.

El más conocido de ellos, el más instalado y, hasta hace muy poco el único que existía, por razones de patentes, es el robot Da Vinci, desarrollado por la compañía estadounidense Intuitive Surgical y aprobado por las autoridades de ese país en el año 2000. Pero ya no es el único. Hasta ahora, en los hospitales españoles se habían instalado solo robots Da Vinci, cien en estos diecisiete años. Pero en febrero, la barcelonesa Fundación Puigvert comenzó a operar con HUGO. “De momento, HUGO solo tiene certificación para urología”, explica Salvador Morales-Conde, presidente de la Asociación Española de Cirujanos, “pero la compañía que lo comercializa está pendiente de su aprobación para cirugía general”.

Los robots cirujanos no operan; los que operan, con su asistencia, son los cirujanos o las cirujanas. Para resumir podríamos decir que se trata de un sofisticadísimo bisturí que el médico no necesita sujetar con sus manos y que incorpora cámara, pinzas, aguja y el resto del instrumental que se necesita en una intervención. “Antes operábamos con cirugía abierta”, resume Ana Belén Cuesta, cirujana ginecológica del Hospital Rey Juan Carlos de Madrid que opera con robot desde hace cinco años. “Eso quiere decir que teníamos que abrir la cavidad abdominal. Después comenzamos a usar laparoscopia para que la cirugía fuese menos invasiva. Cuando surgió el robot a mí me entraron muchas dudas porque no le veía ventajas. Pero desde que opero con él he descubierto que sí suple las carencias de la laparoscopia”, dice.

Porque lo que hacen los robots cirujanos es sustituir a la cirugía laparoscópica. Esta técnica quirúrgica, desarrollada sobre todo en la última parte del siglo pasado, consiste en abrir una o varias pequeñas incisiones en el cuerpo por las que se introducen tubos con los instrumentos quirúrgicos y una cámara. La ventaja que supuso la laparoscopia sobre la cirugía abierta fue enorme, como las cicatrices son mucho menores, también es menor el dolor postoperatorio y la recuperación es mucho más rápida. El robot hace eso mismo con la diferencia de que el cirujano no tiene que sujetar y mover él mismo los tubos, sino que maneja el aparato desde una consola. “Con el robot”, continúa Ana Belén Cuesta, “vemos el interior de la cavidad abdominal en 3D cuando la laparoscopia solo nos permite visión bidimensional. Esto es importante porque podemos apreciar mucho mejor las estructuras de los órganos. Además, la laparoscopia utiliza instrumentos rígidos, es como si tuviéramos que operar con una muñeca que no tuviera movilidad. Los instrumentos del robot, por el contrario, pueden moverse en todas las direcciones y gracias a ello podemos llegar a espacios más pequeños o de más difícil acceso con laparoscopia”.

Y hay otra diferencia: en la laparoscopia la cirujana o el cirujano está situado junto al paciente moviendo los tubos, pero si usa robot, está sentado frente a una consola. “Las operaciones que hacemos suelen ser largas, sobre todo las de oncología. Y en una laparoscopia, cuando llevas operando cuatro o cinco horas en la misma posición, con los hombros rígidos… llega un momento en el que ya no puedes más e incluso puedes tener pequeños temblores en las manos. El robot evita esto porque estabiliza el instrumental. Y además tú te cansas menos porque estás sentada frente a una consola con algo parecido a un joystick y unos pedales”, añade Cuesta.

Esas son las ventajas evidentes de la cirugía asistida con robot. Pero no todo es idílico. Para empezar está el precio. Un robot Da Vinci cuesta entre 1,5 y 2,5 millones de euros, y además el hospital debe pagar un mínimo de 140.000 euros anuales de mantenimiento. Ese alto precio es lo primero que esgrimen los que se oponen a la implantación de esta tecnología. Pero no es lo único. También es más caro operar con robot, incluso aunque no se tenga en cuenta el precio de compra y el mantenimiento de dichos instrumentos, según revelaba un artículo publicado por un equipo de investigadores de la estadounidense Medical College of Wisconsin en 2016.

Los defensores de esta tecnología suelen esgrimir que, a pesar del alto precio de compra y mantenimiento, la cirugía asistida con robots tiene ventajas como la menor duración de las operaciones o el menor tiempo de recuperación de los pacientes. Pero las investigaciones publicadas tampoco confirman estos hechos. En junio de 2021, la revista Annals of Internal Medicine publicó una investigación sobre 50 estudios que analizaban las operaciones a casi 5.000 pacientes con cirugía robótica. Los autores concluían que no se aprecia ninguna diferencia entre la cirugía asistida con robot y la laparoscopia en la probabilidad de que se produzcan complicaciones incluso a largo plazo. Y señala también que, por ejemplo, en cirugía ginecológica, las operaciones con robots aumentaban su duración en un 13% con respecto a las laparoscópicas. Y un estudio firmado por investigadoras e investigadores de la Universidad de California en San Diego, publicado en marzo de 2022, asegura que tras diez años de uso de robot como asistente de cirugía en su hospital, los enfermos operados con este permanecen más tiempo ingresados que los que han sido operados con laparoscopia.

Tampoco pueden obviarse los fallos técnicos porque, al fin y el cabo, el robot cirujano es solo una máquina y estas también fallan. Otro estudio publicado en 2016 analizaba los problemas técnicos encontrados en las cirugías asistidas por robots tras catorce años de uso: en los casos analizados hallaron que un 10,4% de las cirugías tuvieron que interrumpirse por algún fallo técnico que obligó a reprogramar el robot, reiniciar el sistema o directamente continuar con la cirugía por procedimientos convencionales ya sin asistencia del robot.

Pero según Julio Mayol, director médico del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y presidente de la Sociedad Española de Investigaciones Quirúrgicas, “los robots pueden ayudarnos a disminuir la variabilidad de la práctica y aumentar la seguridad de la cirugía. Es verdad que su precio es alto, pero eso va a cambiar a partir de ahora porque finalizan las patentes de Da Vinci y como va a haber más competencia, serán más baratos”.

Reconoce Mayol que la situación actual no es la ideal: “Sí es discutible cómo se están utilizando. Deberíamos tener definido un grupo de pacientes con unas características que nos permitan entender cómo se puede implementar esta tecnología de la mejor manera posible. Para eso necesitaríamos trabajar en red, como se hace con los trasplantes, que hay unos centros que trasplantan y a ellos se manda a los pacientes que necesitan un trasplante. Eso es lo que hay que organizar con la cirugía asistida con robot, pero eso es difícil”.

Pero a pesar de que eso no ocurre, la bajada del precio de los robots y la entrada en escena de nuevos modelos de otras compañías hará que su implantación de un salto en los próximos años. Las 65.000 operaciones realizadas en España con robots en estos diecisiete años son una pequeñísima parte de las cirugías que se hacen en nuestro país, 3.600.000 en 2019, pero es indiscutible que cada vez serán más. Como resume Mayol: “Si quieres estar en la evolución de la cirugía, no puedes quedarte solo mirando”.

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