La huida de las clases medias de la sanidad pública

¿Quiénes son los que contratan un seguro privado de salud en España? ¿Qué les lleva a hacerlo? ¿Qué consecuencias puede tener para el futuro del sistema sanitario público? ¿Cómo podríamos revertir esta situación? Estas cuestiones son de una importancia decisiva para el mantenimiento de un sistema de sanidad pública universal, que sea capaz de afrontar con equidad y eficiencia los desafíos que para la sanidad pública trae el siglo XXI.

Pero antes de buscar respuestas a estas cuestiones, permítanme un comentario sobre la importancia del papel que desempeña la sanidad pública en el apoyo a la democracia liberal y a la economía social de mercado, que es el sistema económico consagrado por la Constitución.

La sanidad pública es una pieza fundamental de lo que podríamos llamar el contrato social, el pegamento de la democracia española. En los Acuerdos de la Moncloa firmados el octubre de 1997 y en la Constitución de 1978 se formalizó un contrato social: las izquierdas aceptaron que la economía de mercado podría ser un buen sistema para crear riqueza, a cambio de que las derechas apoyaran un nuevo Estado social que tenía en la sanidad pública uno de sus cuatro pilares fundamentales. La Ley General de Sanidad de abril de 1986, impulsada por el recordado ministro Ernest Lluch, cambió el genoma del sistema: de la “beneficencia” se pasó a la “universalidad” del servicio público de salud.

¿En qué medida nuestro sistema nacional de salud está cumpliendo hoy con estos principios de universalidad? El Consejo Económico y Social de España (CES), que tengo el honor de presidir, ha publicado recientemente un informe sobre El sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro. A su reconocida calidad técnica, une el hecho de que su diagnóstico y propuestas son el resultado del diálogo y del acuerdo entre los sesenta consejeros y consejeras que representan a las grandes organizaciones sindicales y empresariales y a otros sectores de la economía española como la agricultura, la pesca, los consumidores y la economía social.

El Informe analiza con exhaustividad y rigor todas las dimensiones del sistema. Dada la limitación de espacio, quiero destacar dos señales de alerta que muestra la sanidad pública: la aparición de un efecto de cuidados inversos y el riesgo de que las listas de espera estén provocando la huida de las clases medias del sistema público.

La política de recortes de la inversión en la sanidad pública, a causa de la austeridad de la década pasada, ha dejado cicatrices duraderas en el acceso universal. Estas cicatrices son el resultado de cuatro sesgos que han aparecido en el sistema: de edad, de género, de lugar y de clase social. Los primeros significan que los mayores se ven excluidos de forma injustificada de ensayos, tratamientos, diagnósticos y sufren el racionamiento de servicios por cuestión de edad. Los sesgos de género operan en el mismo sentido que los de edad en perjuicio de las mujeres. Los sesgos de lugar en el acceso surgen de vivir en pequeñas ciudades, villas y pueblos rurales. El sesgo de clase opera en el sentido de que cuanto más pobre eres menos prestaciones recibes del sistema. El resultado de estas cicatrices producidas por la austeridad es la aparición de un efecto de cuidados inversos: aquellos que más necesitan de la atención sanitaria son los que menos cuidados de salud reciben.

Pero quizá la señal de alerta más decisiva para el futuro del sistema público son las largas listas de espera. En el informe del CES aparecen como la principal causa de la contratación de un seguro privado de salud. Las personas que lo hacen pertenecen a un segmento determinado de la población: nivel de ingresos medio altos, educación universitaria y edades intermedias. Huyen de las listas de espera.

¿Por qué es importante frenar y revertir esta huida de las clases medias de la sanidad pública? Porque son el segmento de la población que tiene más capacidad de ejercer su voz para denunciar el deterioro, a la vez que para presionar para su mejora. Si salen del sistema público se perderá información valiosa sobre su funcionamiento, a la vez que disminuirá la presión interna para frenar su deterioro. Nos arriesgamos a volver a un sistema basado en la beneficencia, no en la universalidad.

Este efecto perverso de la huida de los ciudadanos de los servicios públicos fundamentales (ocurre también en la educación) lo identificó y explicó de una forma acertada Albert O. Hirschman, el economista de la segunda mitad del siglo pasado más citado por los no economistas. En un pequeño y sugerente libro (¡como todos los suyos!) titulado Salida, Voz y Lealtad. Respuestas al deterioro de las empresas, organizaciones y Estados (1970; edición española, 1977, FCE) Hirschman vio que la “salida” de los ciudadanos de los servicios públicos (o de los clientes en el caso de las empresas) hace que las organizaciones pierdan un mecanismo de información valiosa sobre lo que va mal y una fuerza interna de presión para revertir el deterioro. De ahí que recomiende a los responsables de Estados y empresas favorecer el ejercicio de la voz de los usuarios que están insatisfechos. La ventaja de la voz sobre la salida es que fortalece la lealtad con el sistema y fuerza a su mejora.

De acuerdo con este enfoque, la tarea prioritaria de los responsables de la sanidad pública debe ser poner en marcha acciones de choque a corto plazo que disminuir las listas de espera; y, a medio y largo, realizar una planificación y una gestión más eficaz de los recursos humanos y materiales para retener a las clases medias en el sistema.

La sanidad pública es uno de los grandes logros de la democracia. Sigue manteniendo una elevada reputación y un amplio apoyo social. En su comparación con otros sistemas nacionales continúa saliendo bien parada. Pero debemos atender a estas señales de alerta. No tan solo por una cuestión de equidad en el acceso a una buena salud sino porque una población sana es económicamente más innovadora y productiva. Además, el deterioro de la sanidad pública afectaría también al apoyo a la democracia y a la legitimidad del sistema de economía de mercado. Hay que recordar que el artículo 1 de la Constitución dice que “España se constituye en un Estado social y democrático de Derecho”. El orden de los adjetivos no es indiferente: primero es social y después democrático. Y la sanidad pública es un pilar fundamental de nuestro Estado social.