Mors taciturna
Secretario de Estado para la Sanidad
El progreso científico del hombre se ha basado en la objetividad, en el intento de conocer las cosas como son. La medicina ha podido desarrollarse científicamente cuando empieza a sustituir el empirismo medieval por el conocimiento real de las enfermedades y de las causas que las producen a través de la observación directa o de la experimentación. La medicina científica se inicia en el Renacimiento y progresivamente adquiere el ritmo trepidante de nuestros días. En los diez últimos años se han duplicado todos los saberes médicos que la Humanidad había ido acumulando a lo largo de su historia, y se esperaque en los próximos ocho años vuelvan de nuevo a duplicarse. El 60% de los científicos que han contribuido a este fantástico progreso viven aún. Pero nada de esto habría sido posible sin la observación cuidadosa de la realidad a través de la atención crónica de la que hablaba Cajal.
Hace unos años los estudiantes de medicina de Madrid podíamos leer, en una de las paredes de la sala de autopsias del viejo hospital de San Carlos, la siguiente leyenda: «Mors taciturna docet», la muerte taciturna enseña. Seguíamos allí el fecundo camino iniciado por los venerables maestros de la medicina cuando introdujeron el método anatomoclínico, consistente en comparar los síntomas que durante la vida habían presentado los enfermos con las alteraciones de sus órganos comprobadas en la autopsia. El padre de la anatomía patológica fue Morgagni, que publica, a finales del siglo XVIII, su famoso tratado: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (La localización y las causas de las enfermedades mediante la observación anatómica).
Bíchat, otra figura genial de la medicina, escribe a principios del siglo XIX: «La medicina tendrá derecho a acercarse a las ciencias exactas cuando a la rigurosa observación del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus órganos.» Desde entonces, el afán de objetivación morfológica ha ido creciendo y extendiéndose al recurrirse a las biopsias de casi todos los órganos y tejidos para, durante la vida, poder estudiar microscópicamente las posibles alteraciones que permitan un diagnóstico seguro de la enfermedad. Criterios morfológicos inspiran también los estudios mediante rayos X, las endoscopias de todo tipo y las más recientes técnicas de tomografía mediante computadores y ultrasonidos. Deseos de objetivación son los análisis químicos de los más diversos componentes del cuerpo, que revelan la estructura bioquímica normal o alterada del organismo.
Pero con todo, las autopsias clínicas siguen siendo muy necesarias para que el progreso científico de la medicina continúe. Desgraciadamente en nuestro país, el número de autopsias realizadas en los hospitales es muy pequeño. A pesar del gran impulso que la anatomía patológica española ha experimentado en los últimos quince años, al crearse en muchos hospitales de la Seguridad Social departamentos o servicios de esta especialidad, se continúan haciendo pocos estudios autópsicos. Uno de los criterios internacionales para conceder el carácter docente a un hospital es que el número de autopsias realizado no sea inferior a un 25% de los adultos fallecidos en el mismo. Muy pocos hospitales españoles, incluidos los universitarios, alcanzan esa cifra mínima. Las causas de tan penosa situación son muy diversas: en primer lugar, ideas tradicionales profundamente arraigadas referentes al culto a los muertos y la supuesta profanación de los mismos si no se mantiene su integridad física. Esas ideas son más fuertes cuanto más bajos son los niveles culturales de la sociedad. Todos los años, en el departamento de Anatomía de la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, se reciben de doce a catorce donaciones voluntarias de cuerpos para las prácticas de disección, siendo los donantes, en su gran mayoría, abogados, médicos, ingenieros y, en general, personas de cultura elevada. Otras veces es falta de interés en los propios médicos para solicitar y conseguir de los familiares la autorización de la autopsia clínica. Cuando menos identificados se encuentren los médicos con su hospital menos autopsias se realizan en el mismo. También presentan dificultades los considerables gastos que supone el traslado de cadáveres de acuerdo con legislaciones anticuadas promulgadas cuando la rapidez del transporte y la seguridad higiénica del mismo no eran tan grandes como en la actualidad. Todos estos factores negativos deberían ser corregidos mediante la educación sanitaria dela población, su promoción cultural y el estímulo profesional de los facultativos, lo cual ayudaría al legislador en el momento de modificar las leyes.
La realización de autopsias clínicas de forma sistemática en nuestros hospitales daría un formidable impulso a la medicina, con el consiguiente beneficio social de este progreso. Hay enfermedades de presentación familiar cuyo conocimiento precoz puede ser muy beneficioso para el resto de los componentes de la familia. Las estadísticas de mortalidad serían mucho más seguras y confiables que lo son en la actualidad. También se ofrecería una garantía mayor en los trasplantes de órganos si el anatomopatólogo asegura que el órgano trasplantado no está enfermo.
La medicina ha hecho posible ya el pequeño milagro de los trasplantes de órganos, dando realidad a un viejo sueño de la Humanidad. Los trasplantes comenzaron cuando, tras los primeros ensayos negativos, pudieron realizarse con seguridad transfusiones de sangre que, en cierto modo, son trasplantes de tejidos, ya que la sangre puede considerarse un tejido orgánico. El descubrimiento de los grupos sanguíneos fue fundamental para la viabilidad de las transfusiones, pues sólo puede efectuarse cuando los grupos de donante y receptor son compatibles. Más tarde, gracias a los progresos de la medicina, la inmunología y la cirugía, se han realizado trasplantes de córnea, de riñón, de hígado, corazón, médula ósea y de algún otro órgano. Los trasplantes que han superado la fase experimental son los de riñón y de córnea, y posiblemente los de médula ósea. Pese a su espectacularidad, los trasplantes de corazón y los de hígado aún no están resueltos. De forma parecida a las transfusiones de sangre, en los trasplantes de riñón se requiere que exista compatibilidad entre receptor y donante. Un riñón que se va a trasplantar puede compararse a una llave que tiene que encajar lo más posible en su correspondiente cerradura. Los dientes y muescas de la llave son los llamados antígenos de histocompatibilidad, que deben ser los mismos, o lo más parecidos, entre donante y receptor para evitar el rechazo. El estudio inmunológico de los antígenos de histocompatibilidad es mucho más complejo que el correspondiente a los grupos sanguíneos y sólo puede hacerse en centros especializados. En nuestro país ya hay laboratorios de inmunología, bien preparados, que realizan tales estudios en los enfermos renales crónicos que están viviendo gracias al riñón artificial y esperando la posibilidad del trasplante, a veces durante muchos años. Existen asociaciones voluntarias entre hospitales de grandes ciudades (en Madrid existe el llamado Madrid-trasplante) o incluso entre centros hospitalarios de diferentes países, como el sistema de eurotrasplante, al que España pertenece, que están conectados mediante télex a un ordenador central. Cuando se produce la donación de riñones de un fallecido, el ordenador encuentra rápidamente en sus listas el receptor más adecuado de acuerdo con el patrón inmunológico, es decir, la cerradura más aproximada a la llave que se ofrece. Todo hay que hacerlo con rapidez, ya que, a pesar de las técnicas modernas de conservación, la viabilidad del riñón sólo persiste pocas horas. Ello exige un hermoso esfuerzo de cooperación nacional e internacional entre muchas personas guiadas únicamente por un sentimiento de solidaridad humana. En Madrid hay ya enfermos que viven gracias a un riñón trasplantado de alguien que murió en Francia, y también hay otros europeos que viven con el riñón de un español. Desgraciadamente son aún pocas las ocasiones en que tales intercambios se producen, por dificultades principalmente legales que deberán superarse con una legislación más progresiva que la actual.
Los trasplantes de córnea ofrecen menos dificultades técnicas, ya que, por la naturaleza de este tejido sin vascularización, no hay rechazo inmunológico y, por consiguiente, no se precisan estudios previos como en el caso del trasplante renal. Pero también es necesaria una legislación más realista y más de acuerdo con los tiempos actuales que permita a nuestros expertos oftalmólogos, auténticos adelantados en estas técnicas, practicar un mayor número de trasplantes de córnea, ya que son muchos los enfermos que, aunque menos comprometidos en lo que a su vida se refiere, están esperando, sin luz en sus ojos, la posibilidad de un trasplante.
Evidentemente, es necesario cambiar la legislación, pero al mismo tiempo también otras cosas. Las dificultades para hacer más ágiles los trasplantes surgen de actitudes personales fruto de tradiciones, creencias y posturas determinadas o simplemente por carencia de información. La falta de solidaridad humana deriva a veces de la dureza psicológica que obstruye los poros de la personalidad por los cuales somos permeables a los problemas del prójimo. Hace unos meses llegó, traído urgentemente, un riñón a un determinado hospital. Todo el equipo que había de intervenir en el trasplante se pone en movimiento para comenzar, rápidamente la operación. Son las dos de la tarde. La intervención es laboriosa y durará varias horas. Una de las enfermeras señala que su trabajo terminará a las tres de la tarde y que a esa hora, según su derecho laboral, abandonará el quirófano. Su sustitución por otra enfermera, una vez iniciada la operación, aumentaría los riesgos de infección. Todo el equipo tiene que retrasar una hora la intervención quirúrgica. Otro ejemplo: en un hospital de Madrid muere un accidentado que ha donado sus riñones para efectuar un trasplante. El receptor más adecuado, según la computadora, está en París. Rápidamente, un médico lleva los riñones al aeropuerto de Barajas y pretende, como en otras ocasiones, encomendárselo al piloto de las líneas aéreas que sale en el primer vuelo. El piloto se niega a ese transporte y los riñones tienen que ser facturados como una mercancía ordinaria. Sin duda, la enfermera y el piloto hacían valer sus derechos, según reglamento. Acaso esgrimían los mismos crispados derechos de los que, por falta de generosidad con el prójimo, quieren conservar sus órganos cuando ya no filtran la luz ni depuran su sangre. Si el hombre cree en sí mismo y mantiene abiertos los caminos de la solidaridad humana, la muerte taciturna, además de enseñar, puede dar luz a los ojos opacos y salvar vidas.
