Chris Booth, oncólogo: “La narrativa bélica del cáncer lleva a algunos pacientes a recibir tratamientos que de otro modo no habrían querido”

En 2023, Chris Booth (Montreal, 49 años), director de la División de Atención Oncológica y Epidemiología en el Instituto de Investigación del Cáncer de Queen’s (QCRI), y otros oncólogos de todo el mundo pusieron en marcha la iniciativa Common Sense Oncology (Oncología de Sentido Común). Querían provocar un debate público sobre una deriva preocupante de la oncología. Pese a que muchos tratamientos contra el cáncer han salvado la vida a muchos pacientes o les han prolongado la vida con bienestar, cada vez hay más que ofrecen pequeños beneficios por un precio muy elevado, mucha toxicidad y teniendo a los pacientes en el hospital durante mucho tiempo al final de la vida, cuando cada hora es aún más valiosa.

En sus estudios, advierte que muchos de los tratamientos actuales no alcanzan los umbrales habituales para valorar la utilidad de los medicamentos, como ofrecer un año de vida de calidad por 50.000 dólares o, incluso, por 100.000 dólares. Señala también que los fármacos se evalúan con criterios como la cantidad de tiempo que detienen el crecimiento del tumor (supervivencia libre de progresión), algo que, en muchos casos, no está relacionado con el aumento de los meses o los años de supervivencia. Entre 2003 y 2023, el 48% de los fármacos para tratamientos oncológicos aprobados por la FDA, el organismo que regula los fármacos en EE UU y sirve de referencia para otras agencias en todo el mundo, se aprobaron basándose en la supervivencia libre de progresión y no en la supervivencia total.

En un artículo reciente presentado en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, recordaban que, en los últimos 30 años, los ensayos clínicos de medicamentos para el cáncer, que antes se apoyaban más el dinero de los Gobiernos y la iniciativa de los investigadores, ha pasado a financiarse en un 85% por la industria farmacéutica. En una conversación por videollamada, Booth afirma que “los oncólogos conocen esta realidad desde hace tiempo y una gran mayoría estaría de acuerdo en la necesidad de buscar soluciones”, pero necesitaban un espacio para hablar abiertamente de estos problemas y mejorar la situación de sus pacientes y sus familias.

Pregunta. El 85% de los ensayos son financiados por la industria, pero muchos oncólogos y responsables gubernamentales de financiación de la ciencia dicen que no se puede hacer de otra manera, porque solo las farmacéuticas tienen las grandes cantidades de dinero necesarias.

Respuesta. Estoy de acuerdo y en desacuerdo. Es importante reconocer que muchos de nuestros excelentes tratamientos y algunos de los mejores ensayos clínicos se han realizado en colaboración con la industria farmacéutica. No quiero dar la impresión de que estamos en contra de la industria. El problema es que el péndulo se ha movido tanto hacia un lado que todo el ecosistema de la investigación del cáncer ahora está en gran parte financiado por la industria farmacéutica, lo que significa que los estudios diseñados, lanzados y financiados deben alinearse con el mandato principal de las farmacéuticas, que es obtener ganancias para los accionistas. A veces el mandato de mejorar las cosas para los pacientes y el mandato de la industria se alinean, pero no siempre.

Necesitamos crear un lugar y fuentes de financiación alternativas. Necesitamos una renovación de la inversión en la investigación clínica del cáncer por parte de las agencias de financiación del Gobierno. También creo que hay un papel para el sistema de salud, para financiar ensayos clínicos que aborden preguntas que son importantes para los pacientes, pero que quizás sean de menor interés para la industria. Por ejemplo, hay mucho interés ahora mismo en desescalar tratamientos, reducir la intensidad de los tratamientos, reduciendo los efectos secundarios para los pacientes. Tenemos ejemplos. Sus resultados se mantienen y se ahorra dinero para el sistema de salud. Esos ensayos no van a ser de interés para la industria farmacéutica, pero serán de gran interés para los pacientes, las familias y el sistema de salud.

P. Se pueden entender los incentivos de la industria para buscar la aprobación de fármacos con el criterio de supervivencia libre de progresión y no supervivencia general, pero ¿por qué aceptarían eso los organismos reguladores?

R. Los reguladores tienen un trabajo muy difícil porque están tratando de equilibrar una serie de prioridades que compiten entre sí. Hay una tensión constante entre aprobar tratamientos rápidamente, para que lleguen a los pacientes cuanto antes, pero también asegurarse de que sean buenos tratamientos.

Quizá podríamos tener una aprobación regulatoria inicial basada en algún tipo de punto final sustituto [mediciones para ver si el medicamento actúa aunque no haya dado tiempo a ver si prolonga la vida] para que los pacientes tengan acceso al fármaco mientras esperamos datos a largo plazo para confirmar el beneficio de supervivencia general y confirmar si el medicamento obtiene la aprobación regulatoria completa.

También creo que en nuestro campo, en general, incluidos los reguladores, quizá fuimos demasiado optimistas hace 15 años cuando la supervivencia libre de progresión comenzó a utilizarse en ensayos de fase tres [los grandes ensayos justo antes de la aprobación final de un fármaco]. Nunca fue inventada para los ensayos de fase tres. Fue inventada para guiar el descubrimiento temprano de medicamentos en los ensayos de fase uno y fase dos, para dar una señal de actividad y permitir a los investigadores y a la industria farmacéutica saber si vale la pena probar esto en un entorno de fase tres. Se pensó que estas referencias servirían para predecir que el paciente iba a vivir más tiempo y mejor y que obtendríamos respuestas más rápido.

Hemos aprendido, diez años después, que quizá eso no era tan seguro como pensábamos. Hemos visto que la supervivencia libre de progresión es un buen sustituto de la supervivencia global en algunas circunstancias limitadas, pero, en la gran mayoría de las circunstancias, no predice si alguien vivirá más tiempo o mejor. Y eso es realmente importante porque estos tratamientos no son benignos. La otra razón por la que comenzamos a usar la supervivencia libre de progresión es que pensamos que obtendríamos respuestas más rápidamente. Y nuevamente, diez años después, hemos aprendido que ahorra algo de tiempo, pero las estimaciones indican que probablemente ahorra menos tiempo del que pensamos, probablemente menos de un año antes de obtener la respuesta final.

Considerando que al menos la mitad de los ensayos clínicos están diseñados, para retrasar el crecimiento del tumor que se ve en una tomografía, que es la supervivencia libre de progresión, y no para ayudar a las personas a vivir más tiempo, deberíamos pensar si nos sentimos cómodos con un ecosistema de investigación del cáncer y ese modelo de atención a los pacientes. Las respuestas son complicadas, pero creo que al menos vale la pena tener la conversación, ser humildes y reconocer que tal vez algunos de nuestros tratamientos no son tan útiles como pensábamos.

P. También han publicado datos que indican que las terapias más caras tienen menor beneficio que las más baratas. Esta correlación inversa es extraña.

R. Es un modelo totalmente roto. El mes pasado, publicamos un artículo en Lancet Oncology que describía el gasto en salud para medicamentos contra el cáncer para toda la provincia de Ontario. Ontario es la provincia más grande de Canadá, con una población de 15 millones de personas, con un modelo de atención médica de pagador único. Descubrimos que la tasa de aumento del gasto en medicamentos contra el cáncer es asombrosa. Está aumentando a una tasa del 15% por año, mientras que el resto del gasto en salud está aumentando a una tasa del 5% por año. Y alrededor de la mitad de todo lo que gastamos en cáncer es para medicamentos contra el cáncer.

El segundo punto económico que ya ha mencionado es el hecho de que en cáncer no hay relación entre lo bien funciona el medicamento y su precio. Si acaso, los medicamentos con el beneficio más pequeño tienen el precio más alto.

El tercer hallazgo económico es que todo el sector farmacéutico global se está volcando en el cáncer. Hemos analizado las diez mayores compañías farmacéuticas del mundo durante la última década y su proporción de ingresos por venta de tratamientos para el cáncer ha crecido en relación con el de todas las demás enfermedades.

En principio, eso podría ser una buena noticia para los oncólogos y las personas con cáncer, pero, en primer lugar, hay otros problemas de salud pública que requieren inversión, innovación y nuevos tratamientos. Y en segundo lugar, más dinero no siempre es bueno. Todo el sistema es adicto al dinero que proviene de la venta de medicamentos contra el cáncer. Existen estas enormes presiones financieras que, lo reconozcamos o no, moldean gran parte del sistema del cáncer. Esto es algo que al menos debemos reconocer y discutir.

P. También mencionan que hay un momento del curso de la enfermedad en que la inversión en los tratamientos sería más útil si se dedicase a cuidados paliativos. Pero supongo que hay mucha gente que considera que esto es tirar la toalla o dar por perdido a un ser querido.

R. Eso que menciona es la narrativa bélica que surgió de la guerra contra el cáncer de Richard Nixon en los años setenta. Crea algunos problemas en la percepción pública de la oncología, que siempre es una lucha y una batalla. Esa percepción, que empuja a seguir luchando, lleva a una toma de decisiones, especialmente cerca del final de la vida, que puede llevar a algunos pacientes a recibir tratamientos que de otro modo no habrían querido.

Ni yo ni la iniciativa Common Sense Oncology creemos que tengamos las respuestas para cada paciente individual sobre qué tratamiento es el adecuado para ellos, pero creemos que se puede reflexionar sobre los beneficios de algunos de esos tratamientos, especialmente cuando son bastante pequeños y tienen muchos efectos secundarios, especialmente cerca del final de la vida. Creo que podemos hacer un mejor trabajo al empoderar a los pacientes para que tengan la información que necesitan para tomar estas decisiones, que obviamente son muy difíciles.

P. Además, esos tratamientos suponen un coste enorme que a veces prolonga la vida poco o nada.

R. En EE UU, un diagnóstico de cáncer es una de las principales causas de bancarrota, y es mucho peor en países de ingresos medios y bajos, donde el coste de la atención del cáncer es pagado en su totalidad por el paciente y la familia. Ya es lo bastante trágico tener un diagnóstico de cáncer y que no sea curable, para que además se endeude a la familia por generaciones para recibir un tratamiento muy tóxico con pequeños beneficios.

En los sistemas con atención médica pública, el sistema asume parte de la toxicidad financiera, pero también se da la paradoja de los últimos seis meses de vida. En sistemas como el español o el canadiense, después de pasar por tratamientos anteriores, puede haber un tratamiento disponible que puede costar al sistema de salud cien o doscientos mil dólares, y podría ayudar al paciente a vivir unas pocas semanas más o tal vez no. Tiene efectos secundarios y requiere que pase un día cada semana en la unidad de quimioterapia. La paradoja es que tenemos un sistema que proporciona ese elemento de cuidado con bastante facilidad, pero es casi imposible que el sistema ofrezca a ese paciente, que se puede sentir solo, vulnerable, asustado, suficiente apoyo psicosocial, de salud mental o enfermería que le permita vivir en casa con dignidad y comodidad al final de su vida.

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