Las nuevas vacunas contra la malaria: un éxito con algunas sombras

El doctor Chris van Straten sabe qué es la malaria. La conoció de niño, cuando la padeció su abuelo, y más tarde, su tío. Se acuerda de las convulsiones que hacían que sus cuerpos se contrajeran y lo confusos y fríos que estaban, aunque sudaran profusamente. Recuerda las arcadas y los vómitos. “Aprendí a identificar y a tratar la malaria en Papúa Nueva Guinea; trabajaba en un hospital de una isla lejana. Incluso ahora lidio con ella casi a diario, porque tengo pacientes en todas las zonas de África afectadas por la enfermedad. He perdido a familiares, compañeros y pacientes por su culpa, así que para mí la malaria es algo muy cercano y muy real”, explica el ahora Asesor de Salud Mundial sobre Gobernanza Clínica para la organización International SOS.

La aparición de dos vacunas, junto con otras intervenciones, especialmente la quimioprevención de la malaria estacional, han puesto a África en el camino hacia la erradicación de la malaria, una enfermedad causada por un parásito que se transmite a los humanos a través de la picadura de mosquitos infectados. Sin embargo, Van Straten cree que el recorrido “será difícil”: una de las vacunas, la RTS,S, aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2021, solo se distribuye en Ghana, Kenia y Malaui, y ofrece un umbral de protección moderado; mientras que la otra, la R21, la vacuna de Oxford que acaban de autorizar Ghana y Nigeria, es más eficaz pero no dispone aún del visto bueno del organismo de la ONU, lo que complica su financiación.

El último Informe Mundial sobre la Malaria de la OMS aporta pruebas de que aproximadamente el 95% de los casos de paludismo (234 millones) y el 96% de todas las muertes (593.000) en 2021 se produjeron en África

El último Informe Mundial sobre la Malaria, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en diciembre de 2022, revela que 619.000 personas fallecieron en todo el mundo a causa de la enfermedad y que se produjeron 247 millones de nuevos casos en 2021. El informe aporta pruebas de que aproximadamente el 95% de los casos de paludismo (234 millones) y el 96% de todas las muertes (593.000) en 2021 se produjeron en África, y que los niños menores de cinco años representaron casi el 80% de los fallecimientos.

En octubre de 2021, tras llevar a cabo estudios piloto en Ghana, Kenia y Malaui, la OMS aprobó el uso de la vacuna RTS,S, de la farmacéutica GlaxoSmithKline —Mosquirix por su nombre comercial—, en niños de países con un elevado número de casos de paludismo. Las tres primeras dosis se administran con un intervalo de un mes, la primera a los cinco o seis meses de edad. La cuarta dosis se administra entre seis y 12 meses después de la tercera. Sin embargo, según la OMS, la RTS,S ofrece una eficacia “modesta” y ha logrado reducir los casos graves de paludismo en un 29%. La estimación coincide con un estudio publicado en la revista Nature el pasado marzo, que también describía la eficacia de la vacuna como “modesta y de corta duración”.

Aunque 28 países africanos quieren que GAVI —la alianza mundial para la vacunación que financia programas de inmunización en países menos desarrollados— les ayude a desplegar la vacuna RTS,S, esta solo está disponible en algunas partes de los tres países piloto. No obstante, la Alianza para las Vacunas indica que espera distribuir la vacuna en más países en 2024. Pero el suministro actual no podrá satisfacer la demanda. “Lo que nos frena son los problemas financieros. Lo hemos visto en la falta de inversión proactiva en la ampliación de la producción de la vacuna RTS,S, y ahora estamos pagando el precio por ello”, se lamenta Ashley Birkett, responsable mundial de vacunas y productos biológicos contra la malaria en PATH, una organización mundial sin ánimo de lucro que lucha por acabar con las desigualdades sanitarias.

“El que un niño reciba la vacuna no significa que no vaya a contraer la malaria, sino que tendrá menos episodios de paludismo, que la gravedad de la enfermedad será menor y tendrá menos probabilidades de morir”, explica John Bawa, responsable de la aplicación de la vacuna en África para PATH. Sin embargo, conseguir que los niños reciban cuatro dosis también podría ser un problema. “Hemos visto en los ensayos que algunos pacientes abandonaron y nunca recibieron las cuatro dosis por cosas como el coste de desplazarse a las clínicas”, considera Van Straten. Según Bawa, en los tres países donde se utiliza actualmente la RTS,S, entre el 70% y el 80% de todos los niños que recibieron la primera dosis volvieron para la segunda y la tercera. “Con la cuarta dosis, el porcentaje no es tan impresionante; la media ronda el 52%. Es comprensible, porque si nos fijamos en el tiempo que transcurre entre la tercera y la cuarta dosis, es largo; por ejemplo, en Kenia, más de un año. Algunos niños ya han empezado la escuela y a los padres les resulta difícil volver”.

El ministro de Salud ghanés, Kwaku Agyeman-Manu, atribuye a la vacuna RTS,S el mérito de haber contribuido “enormemente” a reducir la tasa de prevalencia de la malaria en su país

Hema Srinivasan, directora de acceso de MedAccess, una empresa de financiación social con sede en Londres que ayudó a sufragar el despliegue inicial de las vacunas RTS,S, afirma que el resultado previsto de la campaña será vacunar a 7,5 millones de niños más, evitar 8,7 millones de casos de malaria y salvar 36.000 vidas infantiles. Desde 2019 hasta 2022, Bawa ayudó al Gobierno de Ghana a administrar 1,4 millones de dosis de la vacuna. Casi 500.000 niños recibieron al menos una dosis, y alrededor de 185.000 recibieron las cuatro.

El resultado fue un éxito. El ministro de Salud ghanés, Kwaku Agyeman-Manu, atribuye a la vacuna RTS,S el mérito de haber contribuido “enormemente” a reducir la tasa de prevalencia de la malaria en su país, lo cual ha tenido como resultado que las muertes por paludismo en pacientes hospitalizados hayan disminuido de 428 en 2018 a 155 en 2022. Así y todo, a falta de un despliegue más amplio, la prevalencia de la enfermedad en Ghana, el primer país en aprobar la nueva vacuna de Oxford, sigue siendo desmesuradamente alta.

Una vacuna más eficaz y barata

La R21, desarrollada en la Universidad de Oxford, ha demostrado una eficacia significativamente mayor que la RTS,S en niños mayores de 12 meses, brindándoles más de un 75% de protección frente a la malaria grave. Otro de sus atractivos es su coste: tres dólares por dosis, frente a los cinco dólares de la RTS,S. Sin embargo, PATH matiza que, dado que no se han realizado estudios comparativos entre la RTS,S y la R21, todavía no hay base para afirmar que una sea superior a la otra.

Por el momento, la inmunización se ha probado en Reino Unido, Tailandia y varios países africanos. En Burkina Faso, Kenia, Malí y Tanzania se está realizando un ensayo con cerca de 5.000 niños. Y Ghana y Nigeria acaban de aprobar su uso en niños de entre cinco meses y tres años, el grupo de edad con mayor riesgo de muerte por malaria. Pero, a falta de la calificación de la OMS, ni ellos ni otros países podrán obtener financiación de GAVI para adquirirla.

Si tenemos otra vacuna que cuente con la aprobación de la OMS, los países tendrán más opciones y habrá más suministros disponibles

John Bawa, responsable de la aplicación de la vacuna en África para PATH

“Prevemos que este proceso durará aproximadamente un año. Y sabemos que las vacunas RTS,S disponibles son limitadas. Si tenemos otra vacuna que cuente con la aprobación de la OMS, los países tendrán más opciones y habrá más suministros disponibles. Eso acelerará las iniciativas para luchar contra la malaria”, asegura Bawa.

Ghana decidió no esperar. Paul Boateng, coordinador de Gestión de Casos de Paludismo del Programa Nacional de Eliminación del Paludismo del Servicio de Salud de Ghana, describe la vacuna R21 como “segura” y “eficaz”. Pero además, es muy necesaria: “Hay problemas de suministro inadecuado de la vacuna RTS,S, ya que por ahora no todos los distritos del país la están suministrando, por lo que si la de Oxford se incorpora, ayudará a ampliar la cobertura de la vacuna contra la malaria en todo el país”.

En Nigeria, Mojisola Adeyeye, director general de la Agencia Nacional para la Administración y el Control de Alimentos y Medicamentos de Nigeria, afirma que la aprobación de la R21 por parte de su país antes que la OMS tiene por objeto adelantarse a los acontecimientos y prepararse para su despliegue.

La importancia de la quimioprevención

La administración de vacunas en zonas con malaria estacional, como gran parte del África subsahariana entraña grandes dificultades, considera Jane Grant, especialista en enfermedades contagiosas de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Por eso, la experta invita a no olvidar un tratamiento que ya ha demostrado su éxito: la qimioprevención.

“Es una intervención muy eficaz para prevenir la malaria en aquellas personas más vulnerables a sus efectos. Consiste en administrar dosis mensuales de medicamentos contra la enfermedad a niños de entre tres y 59 meses durante la temporada de máxima transmisión”, explica el Consorcio de la Malaria. Grant ratifica esta apreciación y añade que en África subsahariana permite proteger a 45 millones de niños menores de cinco años. “Se ha demostrado que una combinación de la RTS,S más la quimioprevención de la malaria estacional proporciona entre un 60% y un 70% de protección frente al paludismo clínico y grave, y las muertes a causa de esta enfermedad frente a la quimioprevención sola”.

Otras intervenciones han incluido mosquiteras tratadas con insecticida, ropa protectora y venenos, para proteger de las picaduras de mosquito. “Tenemos muchas herramientas para prevenir la malaria, pero seguimos viendo gente que muere”, señala Van Straten.

La historia ha demostrado que en Latinoamérica y otras partes del mundo que llegaron a un buen punto, se relajaron y antes de que se dieran cuenta, se produjo un rebrote

Sin embargo, existe entre la comunidad de expertos una gran preocupación de que, a medida que las vacunas vayan ganando terreno en África, se reduzca el uso de la quimioprevención. “En nuestra investigación sobre la RTS, S y la R21 en Malí y Burkina Faso hemos visto que la gente a menudo cree que las dos hacen lo mismo. También tenían la percepción de que las inmunizaciones son muy eficaces y han tenido un gran éxito en la prevención de enfermedades que ya no se ven, por lo que todo el mundo está esperando que las vacunas contra la malaria hagan lo mismo”, alerta Grant.

El gran peligro, coinciden los expertos, es que una vez que las vacunas estén firmemente establecidas en África, y los casos y muertes empiecen a descender, el riesgo de resurgimiento de la malaria será alto. Bawa recuerda que “la historia ha demostrado que esto es lo que ocurrió en Latinoamérica y otras partes del mundo que llegaron a un buen punto y entonces se relajaron, y antes de que se dieran cuenta, se produjo un rebrote”.

También será difícil, según Srinivasan, movilizar una cantidad significativa de nuevos fondos en el actual clima económico para la atención sanitaria en general, y específicamente para la malaria. “Los gobiernos de países endémicos cruciales como Nigeria se enfrentan a graves déficits fiscales y presiones inflacionistas. Es probable que esto lleve a una reducción o al estancamiento de los presupuestos destinados al control y la eliminación de la malaria”. Bawa remacha: “Necesitamos que los gobiernos, el sector privado y los donantes den un paso adelante para ayudar a eliminar la malaria de una vez por todas. Nunca debemos dejar de trabajar. Tenemos que dedicar un gran esfuerzo ahora para garantizar que todos los éxitos que hemos conseguido hasta la fecha no se vayan al garete”.

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