El impacto del coronavirus en la medicina neonatal
La ciencia y no el miedo debe dirigir los cuidados. Las consecuencias de esta pandemia han repercutido en los cuidados que reciben todos los bebés prematuros ingresados
La pandemia de covid-19, aunque afecta con especial virulencia a los adultos, sobre todo a los mayores, puede ocasionar enfermedad en todo el rango de edades, incluyendo los niños y los recién nacidos. Las medidas de control y los planes de contingencia (cambios en la operatividad normal de cada institución) que se han tomado para controlar la enfermedad tienen consecuencias en todas las áreas de la medicina, involucrando también al ámbito de la pediatría y la medicina neonatal.
La rápida evolución de la pandemia, que superó rápidamente las peores expectativas, el miedo a lo desconocido y falta de experiencia previa, condicionó que inicialmente se tomasen medidas controvertidas buscando el mejor beneficio para los bebés y sus familias. En el presente, a mediados de abril, a la espera de más conocimiento sobre la enfermedad, se continúan ajustando las medidas que preserven los cuidados en el bebé y su madre con sospecha o con infección, con el menor riesgo para su salud. Sin embargo, las medidas establecidas para controlar la pandemia afectan inevitablemente a las gestantes, a aquellas próximas a dar a luz, también al neonato con o sin progenitores infectados y , más aún, al recién nacido infectado.
El impacto en la salud de las madres y los recién nacidos de la infección por covid-19 ha mostrado ser menos grave de lo que nuestras preocupaciones iniciales hacían temer. Las gestantes no tienen mayor riesgo de enfermedad grave que otra mujer de edad similar. Y los datos disponibles señalan que la posibilidad de infección del feto durante la gestación, en caso de infección materna con covid-19 durante el tercer trimestre, es muy bajo. Esta observación es apoyada porque hasta el momento no se ha notificado detección del virus en el líquido amniótico o en la placenta de madres embarazadas infectadas. No obstante, los datos son todavía escasos y se desconoce si una infección materna en los primeros meses de embarazo podría originar alteraciones congénitas durante la gestación.
En la gran mayoría de los recién nacidos infectados con covid-19, la infección parece haberse adquirido por el contacto del bebé con una persona infectada una vez que ha nacido (transmisiónhorizontal). Una noticia alentadora para la Medicina Neonatal es que, a pesar de su inmadurez inmunológica y vulnerabilidad a otras infecciones, los recién nacidos infectados no parecen presentar los cuadros clínicos graves referidos en los adultos. Si bien, necesitamos más datos hasta tener un buen panorama de cómo les repercute la infección.
LIMITACIONES EN EL CUIDADO CENTRADO EN LA FAMILIA
Sin embargo, las consecuencias de esta pandemia no son solo sobre los neonatos infectados ingresados en la Unidad de Neonatología, sino que ha repercutido en los cuidados que reciben todos los neonatos ingresados. Además de los cambios en la organización y el flujo de trabajo dentro de las unidades de Neonatología, las medidas de contingencia han condicionado limitaciones en uno de los modelos de excelencia en el cuidado: la atención centrada en la familia.
El modelo del cuidado centrado en la familia se ha venido incorporando desde hace años en las unidades neonatales sobre la base de la ética y la evidencia científica. Existen innumerables estudios que muestran el enorme papel bioactivo que tiene el ambiente que rodea al bebé y particularmente la familia. Sabemos bien el impacto de sus acciones de cuidado a la hora de promover la curación y el adecuado neurodesarrollo del recién nacido, como para alcanzar las máximas cotas de salud a largo plazo. En este modelo de cuidado, la familia y en particular la madre y el padre tienen un papel activo como cuidadores de sus bebés y coparticipan junto con los profesionales sanitarios en los cuidados que reciben durante el ingreso de sus hijas o hijos. Poder ejercer este rol de cuidadores principales reporta beneficios en la salud emocional de los progenitores que repercuten positivamente en los bebés a medio y largo plazo.
Desafortunadamente, los planes de contingencia desarrollados para combatir esta pandemia pueden colisionar temporalmente con este modelo debido a las recomendaciones de aislamiento y medidas de control, pues inicialmente algunas de estas medidas bien intencionadas estaban basadas más en temores que en demostraciones. En estos protocolos iniciales, con el fin de reducir el riesgo de transmisión del virus madre-recién nacido, las medidas eran muy estrictas ya desde el mismo momento del parto: se prohibía el acompañamiento de la madre, el contacto piel con piel y el clampaje tardío del cordón. Además, el bebé de una madre infectada ingresaba y se aislaba temporalmente separado de su madre en una habitación individual o en cuidados intensivos. Estos planes de contingencia han causado gran malestar no solo en las madres y sus familias, sino también en los profesionales, como se han hecho eco los medios de comunicación.
En este momento y gracias al conocimiento acumulado, ya hemos avanzado y, de acuerdo con el estado de salud de la madre, las medidas se individualizan y no se contraindica el clampaje tardío de cordón, el contacto piel con piel tras el nacimiento, ni se recomienda la separación posterior de sus madres en buena situación clínica, siempre que se puedan garantizar las medidas de precaución para evitar el contagio: mascarilla facial, adecuada higiene de manos y una distancia de seguridad de la cama de la puérpera a la cuna de dos metros.
En el caso de que un neonato esté infectado, se limitan las visitas y el contacto familiar durante su ingreso hospitalario a excepción de la madre o de otro cuidador (si esta no puede), quiénes han de usar mascarilla y lavado de manos. Si el recién nacido infectado (covid-19+) no está enfermo, no precisa ingreso en áreas especiales y es factible que madre e hijo permanezcan juntos en la misma habitación, con el debido uso de mascarilla e higiene de manos por parte de la madre. Por otro lado, los recién nacidos necesitan mamar con frecuencia para establecer con éxito la lactancia materna. Pero, ¿pueden amamantar las madres con covid-19 o sospechosas de tenerlo? Aunque inicialmente se propuso evitar la lactancia materna, esta medida fue puesta en tela de juicio poco después. Por un lado, no se ha notificado la detección del virus en la leche de madres infectadas y por otro, los beneficios fisiológicos de la lactancia son insustituibles para la madre y el recién nacido y, por tanto, no debe ser evitada; los cientos de efectos bioactivos de la leche materna trascienden a sus efectos inmunitarios y nutren realmente el cerebro para favorecer el óptimo desarrollo. En el presente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones recomiendan mantener el amamantamiento, siguiendo medidas de control de la infección y, en casos de madres con enfermedad grave, recurrir a la extracción de la leche. La leche donada pasteurizada (leche de banco) es un recurso crucial para los bebés ingresados en cuidados intensivos cuyas madres no pueden proporcionarles su propia leche de forma temporal. La interrupción de la alimentación con leche materna donada, particularmente en aquellos recién nacidos muy prematuros o con muy bajo peso al nacer aumenta el riesgo de graves trastornos intestinales en estos niños por lo que se considera una intervención sanitaria de primera magnitud en estos pacientes. Sin embargo, en la situación actual, la mayoría de potenciales donantes ha de quedarse en casa por el confinamiento general y, dada la escasez de reservas, es posible que la leche de banco se deba priorizar a los recién nacidos prematuros menores de 30 semanas de gestación o con un peso menor de 1.500 g al nacer cuya madre no puede aportarle su propia leche.
Un aspecto que no puede ser ignorado es que la aplicación de los cambios organizativos inherentes a esta pandemia, afecta a todos los neonatos ingresados. En algunos de estos planes se restringe la entrada de visitas a solo uno de los progenitores (en lugar de padre y madre juntos), o la posibilidad de hacer canguro con su bebé. Pero estas medidas pueden suponer una pérdida de oportunidades para el recién nacido, que son importantes para una adecuada adaptación al medio extrauterino y para su maduración. Una vez más, como defendemos desde la Fundación NeNe constantemente, el grupo de recién nacidos a quién impacta más negativamente este tipo de medidas es a los recién nacidos muy prematuros y sus familias. Estos niños necesitan inevitablemente que sus cuidados estén “centrados en la familia” ya que el vínculo del bebé y sus padres establecido durante las largas semanas de ingreso es pieza esencial para garantizar el éxito de una maduración óptima.
En definitiva, esta pandemia está conllevando inevitablemente adoptar medidas que suponen cambios en el funcionamiento de las unidades neonatales. Algunos de estos cambios serán necesarios e imprescindibles para evitar la infección y minimizar las consecuencias de esta. Pero, aún siendo muy importante la adherencia a los mismos, puede haber decisiones que se tomen en un momento dado que reflejen más temores que decisiones fundamentadas en demostraciones científicas. Por eso, aquellas decisiones que afecten especialmente a los cuidados centrados en la familia, se deberían revisar periódicamente para ajustarlas en el mejor beneficio del recién nacido y su familia.
Es momento además, de promover estrategias telemáticas que den soporte a las familias para facilitar que vean a sus bebés si tuvieran que ser aislados, que las madres infectadas reciban el soporte emocional de sus familiares o poder participar en los foros educativos (escuelas para padres) que antes de la epidemia por covid-19 se desarrollaban de forma presencial con los profesionales sanitarios.
El conocimiento adquirido desde la experiencia y la investigación, y no los temores, han de guiar las estrategias que se apliquen durante este tiempo. Estos planes deben implementarse con liderazgo y asertividad y aprovechar las oportunidades que surgen a partir de los obstáculos de pandemias como la actual y continuar ofreciendo la máxima calidad en el “cuidado centrado en la familia” a los recién nacidos y sus familias
*Alfredo García-Alix es neonatólogo y presidente de la Fundación NeNe y Juan Arnáez es neonatólogo y director de la Fundación NeNe
