“En la primera semana de vida nos jugamos la supervivencia del prematuro extremo”
El doctor Máximo Vento, presidente de la Sociedad Española de Neonatología, señala la importancia de la centralización del parto prematuro en hospitales
7 de agosto de 1963, Jackie Kennedy dio a luz a su tercer hijo: Patrick B. Kennedy, bebé prematuro de 34 semanas y cerca de dos kilos, que no sobrevivió a las primeras 39 horas de vida. Si en lugar de 1963 hubiera nacido hoy, Día Mundial del Prematuro, posiblemente el pequeño de John F. Kennedy hubiera sobrevivido gracias a los avances científicos en neonatología en los últimos años.
Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que uno de cada diez bebés, cerca de 15 millones de niños al año, nacen prematuramente, y la cifra ha ido en aumento en las últimas dos décadas. Aunque el 80% de los partos antes de tiempo ocurren entre la semana 32 y 37, se considera “prematuro extremo” al bebé que nace entre la semana 24 y la 28, en el límite de la supervivencia. El doctor Máximo Vento, presidente de la Sociedad Española de Neonatología y de la Sociedad Europea de Neonatología (European Board of Neonatology), señala la importancia de la centralización del parto prematuro en hospitales donde siempre haya un experto en la sala de partos.
PREGUNTA. En los últimos años, en España se ha observado un aumento en los nacimientos pretérmino. ¿Cuál es la situación actual y la prevalencia de los prematuros?
RESPUESTA. Observamos un claro descenso de la natalidad en nuestro país en los últimos cinco años, desde que comenzó la crisis económica: solía estar alrededor de los 450.000 nacimientos totales por año y ahora estamos cerca de 360 o 370.000 nacimientos anuales. Y entre esos niños, los prematuros extremos, de 24 a 28 semanas, pueden ser del 2% al 3% y es una cifra que se ha mantenido invariable. Podemos decir que la proporción de prematuros extremos es mayor ahora que en la década de los noventa y que existe una tendencia a que el número de prematuros aumente proporcionalmente al número total de niños que nacen.
P. ¿Cuáles son las causas de ese aumento en los nacimientos pretérmino?
R. La prematuridad es multivariada; no existe una sola causa. A veces es un problema propio de la mujer, porque sea una tendencia genética en la familia. La edad materna también es muy importante: madres con más de 40 años presentan mayor tendencia a tener niños antes de tiempo. Mujeres embarazadas con diabetes, hipertensión, cardiopatías, mujeres transplantadas tienen más posibilidades de partos prematuros. Y otro factor es el aumento del uso de técnicas de reproducción asistida, con una alta incidencia de gemelaridad artificial, no genética, que puede desembocar en un parto prematuro de gemelos.
P. Si se redujera a un solo óvulo empleado en los tratamientos de fertilización, ¿disminuiría el riesgo de partos prematuros?
R. Hasta ahora se implantan muchas veces dos óvulos fecundados, para que al menos uno de ellos siga adelante, pero el problema es la alta incidencia de gemelaridad: los dos pueden salir adelante. Con el cambio en la normativa europea, que va hacia la utilización de un solo óvulo fecundado, reduciremos esos casos. Pero en los partos prematuros influyen más factores, como el trabajo extenuante de la mujer, la actividad física intensa y el estrés laboral. El eje del estrés del hipotálamo y la hipófisis produce cortisol y noradrenalina, hormonas que pueden favorecer la aparición de un parto pretérmino. Otros factores pueden ser el tabaquismo, consumo de drogas, infecciones de origen genital, un accidente de tráfico, una caída o un golpe que sufre la mujer embarazada. Y luego existen causas del propio feto: cuando tiene una situación de riesgo para su supervivencia puede inducir un parto prematuro en la madre. A veces, el feto nos está avisando del problema que tiene desencadenando una serie de contracciones.
P. ¿Cuáles son los últimos avances en neonatología para que estos bebés sobrevivan?
R. En primer lugar, las intervenciones prenatales: el obstetra administra cortisona y sulfato de magnesio a la gestante que está en riesgo de parto prematuro. La cortisona favorece el desarrollo del pulmón y el sulfato de magnesio protege el cerebro del recién nacido y reduce las hemorragias cerebrales. En segundo lugar, cuando el bebé nace, la reanimación individualizada en la sala de partos es clave para su estabilización. Se le mantiene dentro de bolsas de polietileno, para evitar que pierda calor y se practican maniobras suaves de reanimación, no agresivas. También podemos administrar exactamente la ventilación que necesita.
P. ¿Cómo se hace esa ventilación personalizada?
R. Hemos hecho estudios donde hemos visto en qué rangos de oxígeno debe estar el niño para que el cerebro y la retina no sean dañados. Un grupo de investigadores norteamericanos ha diseñado un sistema automático de Inteligencia Artificial que mide el oxígeno en sangre constantemente en un monitor y lo regula: está pendiente de aprobación de la FDA y en un futuro queremos hacer ensayos en España para comprobar su efectividad. Por otra parte, en los últimos años hemos desarrollado sistemas de respiración no invasivos. Antes se les ponía un tubo que iba hasta al pulmón, conectado a un ventilador. En la actualidad empleamos pequeñas piezas nasales que producen un flujo de aire y oxígeno: son piezas que no llegan al pulmón y por tanto causan menos complicaciones de daño a la tráquea, a las cuerdas vocales o infecciones. El bebé tiene que hacer un pequeño esfuerzo para respirar por sí mismo, y eso le ayuda a mantener su musculatura activa y fortalecer los huesos de la caja torácica, que con una ventilación más pasiva no podía desarrollar y el músculo se atrofiaba.
P. ¿Qué factores influyen en la supervivencia del bebé en esas primeras horas críticas?
R. Una insuficiencia respiratoria grave, como un pulmón incapaz de ser ventilado, hemorragias cerebrales o infecciones muy invasivas son las tres causas de muerte más comunes que suelen darse en los niños más pequeños. En la primera semana de vida nos jugamos la supervivencia del prematuro extremo, pero si resuelve sus problemas respiratorios, empieza a tolerar alimentación y se le puede pasar a la unidad de intermedios, se puede decir que la probabilidad de salir adelante es alta.
P. ¿En España todos los hospitales están preparados para dar este tipo de atención neonatal?
R. Existen diferencias, dentro del Sistema Nacional de Salud, por Comunidades Autónomas; por eso reivindicamos la importancia de la centralización del parto prematuro en hospitales donde siempre haya un experto en prematuros en la sala de partos, las 24 horas del día. Una persona que reanima a un bebé de 700 gramos al año, nunca puede ser un experto ni se sabe manejar bien. Ni enfermeros ni médicos están acostumbrados y lo hacen como pueden, lo mejor posible. Pero por eso cambia mucho que un niño nazca en un sitio u otro. Esa primera reanimación y estabilización ya hace que el bebé llegue en mejores condiciones a la unidad de intensivos: no has dañado al pulmón porque no le has dado demasiada presión, no ha sufrido cambios de temperatura extremos, y no le has producido ninguna lesión al hacer maniobras agresivas de reanimación…
P. ¿Cuál es la incidencia de las secuelas en los grandes prematuros?
R. La supervivencia íntegra depende mucho de la edad de gestación, por eso insistimos en que cada semana que el bebé pase en el útero de su madre aumenta su supervivencia en un 15% o 20%. Entonces, a las 24 semanas estaría alrededor del 50% y 60%, en la semana 25 está en el 70% y a partir de la semana 26 y 27 llegamos ya al 85 o 90% de supervivencia, de los cuales, más del 80% por ciento tendría una supervivencia íntegra. A pesar de que cada vez sobreviven con menos secuelas, entre las dolencias que pueden sufrir los prematuros extremos observamos afectación del sistema nervioso, problemas de audición o de visión, parálisis cerebral, problemas de desarrollo cognitivo, de aprendizaje, déficit de atención. Por eso desde que nacen hasta la etapa escolar se hace un seguimiento de estos niños, a través de consultas especializadas de neurodesarrollo que coordinan las revisiones con el otorrino, oftalmólogo, neuropediatras, para realizar las pruebas, estimulación y rehabilitación necesarias.
