El Gobierno reconoce a las aseguradoras que podrá compensarlas por sus pérdidas en Muface

Los departamentos jurídicos de las compañías aseguradoras ligadas a Muface echan humo. Después de que Adeslas y DKV anunciaran que no participarían en la nueva licitación, pese a la mejoría del 33,5% en la cuantía que el Gobierno les paga por ofrecer atención sanitaria a 1,53 millones de funcionarios y familiares, ahora estudian fórmulas para blindar a quienes participen en el nuevo convenio 2025-2027 por si sufren pérdidas, como ya ocurrió en el concierto vigente, que se ha prorrogado hasta el 1 de abril.

A raíz de una consulta pública realizada por Asisa, la única que sigue en el proceso de licitación del nuevo convenio, Muface se ha pronunciado expresamente sobre el debate generado acerca de la compensación de números rojos. La cuestión se ha tramitado a través de la plataforma de la contratación del sector público —el portal donde se exponen las licitaciones y contratos menores con la Administración central—

En su respuesta, la mutualidad administrativa dependiente del Ministerio para la Transición Digital y la Función Pública explica que, de acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal Supremo y de la Audiencia Nacional, “no se puede establecer que haya un porcentaje específico de desviación”, que permita apreciar una ruptura del contrato administrativo.

En las sentencias a las que alude Muface se hablan de porcentajes que van del 2,5% al 3,5%, cuando en el caso del concierto sanitario 2021-2024 el desequilibrio presupuestario fue mucho mayor. También se refiere a un dictamen del Consejo de Estado, de 2019, en el que se menciona “una quiebra radical del equilibrio económico-financiero contractual, por su excesiva onerosidad”, y reconoce que se podría reconocer la necesidad de compensar a la empresa que contrató con la Administración por desviaciones “inferiores incluso al 5%”, siempre que se haya dado un riesgo imprevisible.

El modelo Muface lleva años infrafinanciado. El sistema parte de una cuota obligatoria que pagan mensualmente el millón de empleados públicos —sobre todo docentes— que son mutualistas, para cubrir su atención sanitaria y la de sus familiares. Al pertenecer a Muface escogen cada año si quieren recibir sanidad privada, con una de las aseguradoras concertada, o pública. Como la cuota que aportan los funcionarios no basta para cubrir el coste de esta prestación, el Estado contribuye para mantener el sistema. La última propuesta por parte del Gobierno es mejorar un 33,5% el dinero que cobran las aseguradoras, lo que elevaría el montante a abonar en tres ejercicios a 4.500 millones de euros. Aun así, solo la aseguradora Asisa sigue analizando si se presentará a la nueva licitación.

En el convenio anterior, 2021-2024, las tres aseguradoras participantes alegan que perdieron en conjunto 600 millones de euros. El principal motivo fue el fuerte aumento de la inflación tras la invasión de Ucrania por parte de Rusia. Pero no fue el único. También hubo un aumento imprevisto de la demanda de servicios sanitarios por parte de mutualistas.

Precisamente Asisa pregunta a Muface en su consulta pública qué tipo de circunstancias podrían considerarse como un riesgo imprevisible, para activar la cláusula 8.7.3 del concierto donde se recoge expresamente “el restablecimiento del equilibrio económico-financiero”.

En su respuesta, Muface reconoce como una de las causas para reclamar esas compensaciones “las variaciones significativas en el coste de la prestación del servicio de asistencia sanitaria, o en su frecuencia de uso, derivadas de situaciones tales como el aumento del precio de los actos médicos producido por una situación de inflación muy superior a la prevista en el contrato”, tal y como ya sucedió en 2022 y 2023. También “a la aparición de una situación sanitaria que incremente significativamente la frecuencia en la prestación del servicio sanitario”.

De esta forma, la mutualidad dependiente del Gobierno trata de tranquilizar a Asisa y a posibles candidatas a presentarse a la licitación, ante el temor de que debido a la prestación del servicio sufran fuertes pérdidas. En el caso de Adeslas, la compañía ya anunció que no se presentaba al nuevo concierto al calcular que, de hacerlo, sufriría unos números rojos cercanos a los 250 millones de euros. En el caso de DKV, la entidad los cifró entre 70 y 100 millones de euros.

En la respuesta de Muface también se aclara otra duda planteada por Asisa, en cuanto a cómo acreditar esa desviación presupuestaria. La mutualidad considera que “hay que partir de la base de que la auditoría de cuentas es una herramienta de control financiero y administrativo” [...] y “un medio de prueba válido de los resultados económicos obtenidos del contrato”, sin perjuicio de que las pérdidas se puedan acreditar “por cualquier otro medio hábil en Derecho”.

Pérdidas pasadas

La mencionada cláusula 8.7.3 del convenio de la nueva licitación de Muface, donde se reconoce el derecho a solicitar una compensación ante un cambio en las condiciones de la prestación del servicio, es una novedad de este concierto, ante la desbandada de aseguradoras del mutualismo administrativo. Antes ya estuvieron Sanitas, Caser o Mapfre, y se fueron por este problema de infrafinanciación.

Ahora bien, los despachos de abogados consultados por algunas de las concertadas, ya están analizando si este tipo de argumentos se podrían utilizar para reclamar la compensación de pérdidas pasadas. Aunque en el anterior concierto no hubiera una cláusula específica, la ley de Contratos del Sector Público ya recoge esta posibilidad.

El Gobierno se ha mostrado proclive a buscar algún tipo de solución jurídica para que las aseguradoras que sufrieron un quebranto económico por el concierto 2021-2024 tengan un resarcimiento. Solo así, y con garantías hacia pérdidas futuras, se podría conseguir que concurrieran varias al nuevo convenio 2025-2027.

Mientras tanto, 1,53 millones de funcionarios y familiares no sabe qué tipo de cobertura sanitaria tendrán cuando acabe 2025. En caso de que Asisa decida no presentarse a la nueva licitación, cuyo plazo concluye el 27 de enero a las 10 de la mañana, el ministerio podría realizar un nuevo procedimiento de contratación pública, que sería el tercero en poco más de dos meses, y necesitaría un nuevo incremento en las primas que cobran las compañías, hasta acercrse al 40% de mejora, como pide el sector.