DIEP, lo último en reconstrucción mamaria
Una nueva técnica que utiliza piel y grasa del abdomen ofrece mejores resultados y menos riesgos
Devolver el aspecto original del pecho tras la extirpación de una mama no es fácil. Pero la nueva técnica DIEP (colgajo de perforante de arteria epigástrica inferior profunda) es la que cumple de manera más satisfactoria los dos preceptos que exige una buena reconstrucción mamaria: remodelación fidedigna del pecho original en simetría con el pecho contrario, y menor daño posible al resto de tejidos de la paciente.
El DIEP consiste en la extracción de piel y grasa del abdomen inferior de la paciente y su implantación en la zona del tórax que ocupaba la mama extirpada. Esta operación se realiza mediante microcirugía vascular, que permite unir los vasos sanguíneos del tejido trasplantado a los del tórax o la axila, de modo que se mantiene la vascularización del implante.
Al tratarse de tejido de la paciente, el nuevo pecho tiene una forma y consistencia similares
La complejidad técnica es mayor, pero se reduce la lesión en la pared abdominal
Esta técnica tiene la ventaja de que, al tratarse de tejido de la paciente, el nuevo pecho adquiere una forma y una consistencia parecidas a la del pecho perdido. Además, esa forma y esa consistencia se modificarán al compás de los cambios generalizados que sufra el resto del cuerpo, de modo que el pecho trasplantado adelgazará o engordará de forma paralela a como lo haga el resto del organismo, y con el tiempo se descolgará en la misma medida en que lo haga el pecho sano.
'Esto no ocurre en la reconstrucción mamaria con prótesis. Ninguno de los cambios que se producen en el pecho contrario o en el organismo en su conjunto afectan al pecho remodelado con un material artificial y, por tanto, la asimetría es constante', explica Juan María Vinyals, jefe del Servicio de Cirugía Plástica del hospital de Bellvitge de Barcelona. 'Además, en el caso de que tras la reconstrucción la paciente tenga que seguir sometiéndose a radioterapia para tratar el cáncer, ésta puede tener un efecto negativo sobre el implante, provocando una cicatrización patológica que puede llegar a la expulsión de la prótesis por parte del organismo o, cuando menos, a convertir el nuevo pecho en una bola dura. Otro inconveniente es que los xenotrasplantes tienen una vida útil de sólo 15 años', añade.
'Descrito en 1989 por Isao Koshima, pero popularizado en 1994 por Robert Allen para la reconstrucción mamaria, el colgajo DIEP se basa en el concepto de que es posible transferir el mismo tejido redundante abdominal de siempre, pero sin sacrificio alguno del músculo. Técnicamente se pueden separar los vasos sanguíneos que irrigan este tejido, extraerlos del músculo recto abdominal sin lesionarlo y transferir microquirúrgicamente el conjunto (tejido con vasos sin músculo) al tórax, reconectar la circulación mediante sutura de estos vasos a otros vasos receptores y reconstruir la mama. La complejidad técnica es mayor, pero a cambio se reduce de forma importante la lesión en la pared abdominal y el riesgo de hernia o debilidad', asegura Pedro Cavadas, jefe de la Unidad de Microcirugía Reconstructiva del hospital universitario La Fe de Valencia.
Aunque el DIEP es la técnica que ofrece los resultados más satisfactorios, no es completamente infalible. Existe la posibilidad de que el tejido implantado muera por falta de riego sanguíneo, aunque esto sólo ocurre en el 3% de los casos. 'Al tratarse de una unión microquirúrgica de unos vasos con un calibre apenas superior a un milímetro, el organismo de la propia paciente puede reaccionar provocando una agregación plaquetaria en la zona de sutura que forme un coágulo que obstruya la circulación. En otras ocasiones, la necrosis del tejido se produce por una compresión externa del vaso', explica Jaume Masià, del Servicio de Cirugía Reparadora del hospital Sant Pau de Barcelona.
Toda mujer mastectomizada con exceso de grasa en el abdomen inferior está en condiciones de beneficiarse de la técnica DIEP. 'Puede realizarse en pacientes fumadoras, hipertensas o diabéticas, siempre que la mama que se vaya a reconstruir no sea muy grande', asegura Pedro Cavadas. 'Las cicatrices de cesárea no están contraindicadas, pero pueden obligar a hacer modificaciones del diseño básico. La cicatriz de apendicectomía no influye. La realización previa de una abdominoplastia estética, sin embargo, contraindica formalmente la técnica y, en estos casos, hay que buscar zonas donantes alternativas, como las nalgas. La obesidad extrema o la edad superior a los 68 años contraindican también un DIEP', añade Cavadas.
Las intervenciones pueden durar de cuatro a seis horas, por lo que las pacientes con enfermedades severas que aumentan el riesgo anestésico en intervenciones largas, como son la insuficiencia cardiaca, renal o hepática, no son buenas candidatas para una reconstrucción mamaria compleja.
Inmediata o diferida
En función del grado de evolución del tumor, se distingue entre la reconstrucción inmediata y la reconstrucción diferida. La primera se realiza inmediatamente después de que la mama sea extirpada; la diferida se practica después de que la paciente haya finalizado su tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En el hospital Sant Pau de Barcelona, atendiendo a este criterio de indicación oncológica, se realizan el 80% de reconstrucciones diferidas y el 20% de inmediatas. 'Económica y psicológicamente es preferible la reconstrucción inmediata, y es más fácil de realizar que una diferida. En general no hay motivo oncológico para diferir una reconstrucción mamaria en cánceres no muy evolucionados (T1 y T2). En cánceres localmente avanzados (T4) el cierre de la mastectomía requiere a menudo un colgajo y se debe simultanear la reconstrucción. Por último, en estadios intermedios (T3), en los que se prevé la necesidad de radioterapia, es preferible la reconstrucción diferida, ya que la irradiación de los colgajos induce su retracción y, por tanto, empeora el resultado', explica Pedro Cavadas, jefe de la unidad de Microcirugía Reconstructiva del hospital universitario La Fe de Valencia. 'El motivo por el que no se realizan más reconstrucciones mamarias inmediatas en hospitales de la Seguridad Social es fundamentalmente logístico. En una sesión quirúrgica pueden hacerse cómodamente tres o cuatro mastectomías, mientras que sólo se puede hacer una mastectomía con reconstrucción inmediata del pecho. Actualmente el estándar máximo de calidad en cuanto a tratamiento quirúrgico del cáncer de mama es la mastectomía con preservación de piel más reconstrucción inmediata', asegura Cavadas.
Otras técnicas autólogas
El DIEP no es la única técnica de reconstrucción autóloga, es decir, que utiliza el tejido de la propia paciente. El TRAM clásico fue la primera de ellas y consiste también en tomar piel y grasa del abdomen para formar la nueva mama. A principios de la década de 1980, cuando se ideó, los cirujanos no conocían todavía la microcirugía vascular. Por eso, cuando se tomaba piel y grasa era necesario sacrificar uno de los músculos rectos del abdomen, por el que discurren los vasos sanguíneos que alimentan esos tejidos, para evitar seccionar dichos vasos. Todo ello, piel, grasa y músculo, pasaba a formar parte del nuevo pecho remodelado. 'Esto tiene sus inconvenientes. Aunque muchas escuelas consideran que el músculo recto abdominal no ejerce ninguna función, la verdad es que no es así. Sirve para contener los intestinos, y por tanto, existe un riesgo importante de que la mujer sufra una hernia tras la operación. Entonces tenemos que prevenir una nueva patología implantando una malla que supla al músculo', explica Jaume Masià, especialista en DIEP del servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del hospital Sant Pau de Barcelona. 'Además, el músculo cumple una función importante en la movilidad de la paciente y, dado que las mujeres son cada vez más activas, preservar esta movilidad es fundamental'. Cuando a finales de la década de 1980 se desarrolló la microcirugía vascular, el TRAM clásico dejó paso al denominado TRAM libre, en el que sólo se sacrifica una porción de músculo. Sin embargo, en el TRAM libre sigue siendo necesaria la lesión del músculo. Aunque ambas técnicas cumplen el primer precepto de una buena reconstrucción mamaria (la reproducción simétrica del pecho), ninguna de las dos evita la lesión de otros tejidos.
